건강보험법에 따라 10월1일부터 주 정부 또는 연방 정부 운영 건강보험 거래소가 문을 열며 내년 1월1일부터 전 국민 건강보험 가입이 의무화 된다.

오바마케어로 불리는 미국의 건강보험법(The Patient Protection and Affordable Care Act·ACA)의 전면 시행이 불과 두 달여 앞으로 다가오고 있지만 아직도 많은 미국인들이 충분히 이해하지 못하고 있어 혼선을 빚고 있다. 사실 건강보험법은 내용이 광범위하고 세부조항이 많아 전문가들조차 해석을 놓고 의견이 분분하다. 건강보험법의 기초적인 내용을 정리하면 다음과 같다.

10월1일부터 주 정부 또는 연방 정부에서 운영하는 보험거래소를 통해 건강보험이 본격 판매되기 시작하며 1월1일부터 보험법이 공식 발효돼 모든 미 국민들은 건강보험에 가입해야 하고 위반 때는 벌금을 내야 한다.

▲기본 개념

ACA의 기본 목적은 미 국민 누구나 저렴한 비용으로 보험에 가입할 수 있도록 하며 혜택도 확대시키도록 하자는데 있다. 하지만 ACA는 65세 이상에게 제공되는 메디케어나 빈곤층 지원 보험인 메디케이드 그리고 개인 보험회사에서 판매하는 보험을 대신해 주는 것은 아니다. 다시 말해 이들 보험은 별도로 존재하며 여기에 가입돼 있지 않는 미국인들에게 건강보험 혜택을 주자는 것이다.

2014년 3월31일까지 ACA가 명시한 의료혜택 기준을 충족시키지 못하는 보험을 가지고 있거나 보험에 가입하지 않는 사람들은 세금보고 때 IRS에 세금형식의 벌금을 물어야 한다.

첫 해 벌금은 개인당 95달러 또는 수입의 1% 중 많은 쪽 금액이며 벌금은 매년 늘어나 2016년에는 695달러 또는 수입의 2.5% 중 많은 쪽을 내야 한다. 또 일명 ‘캐딜락 건강보험’이라고 부르는 고액 보험을 판매하는 보험사에도 2018년부터 세금이 부과된다.

50명 이상 고용하는 고용주는 종업원들에게 직장 건강보험을 제공해야 하며 위반 때 벌금은 30명이 초과될 때부터 1인당 2,000달러의 벌금을 낸다.

▲ACA의 혜택

●오는 2017년까지 기존 병력으로 인한 보험 가입 거부가 단계적으로 금지된다. ACA에 따른 가장 큰 혜택이 바로 병력을 가진 환자들의 보험 가입이다.

●보험사들이 기존 병력을 이유로 비싼 보험료를 책정할 수 없다.

●보험 가입자들은 건강보험에서 진료나 치료 요청을 거부당하면 재심 청구를 할 수 있는 권리를 보장 받는다.

●자녀들의 나이가 26세 될 때까지 부모의 건강보험에 함께 가입할 수 있다. 지금까지는 19세였다.

●건강보험에서 평생 받을 수 있는 보험금 혜택 한계가 사라진다.

●수입이 연방 빈곤선의 400%까지(4인 가족은 9만2,200달러) 정부 보조금을 받을 수 있다.

▲부자 세율은 높아진다ACA 예산의 일부는 부자들의 세율 인상으로 충당된다.

개인 연 수입 20만달러 또는 부부 25만달러 소득 이상자의 세율은 다음과 같이 인상된다.

●양도소득, 주택판매 및 배당이득과 같은 투자 수입에는 3.8% 부과세가 붙는다.

●메디케어 세율이 0.9% 인상된다. 2013년 1월부터 종전 1.45%에서 2.35%로 올랐다.

▲노인들에게도 도움

●예방 진료비의 본인 부담금이 없어진다. 암 검사, 당뇨, 높은 콜레스테롤, 감기 및 폐렴 예방접종뿐 아니라 연례 정기 검진 등을 모두 본인 부담금 없이 받을 수 있다.

●처방약품을 커버해 주는 메디케어 D의 일명 ‘도넛 홀’이 없어진다. 도넛 홀이란 정부 보조 약값을 넘는 부분에 대해서는 본인이 약값을 부담해야 하는 것을 말한다. 일단 도넛 홀 범위를 넘어가면 정부가 초과된 부분에 한해서 95% 약값을 지원해 준다.

그러나 ACA에 따라 2012년 노인들은 브랜드 제품은 약값의 50%, 제너릭 약품은 14%까지 할인혜택을 받을 수 있으며 2020년까지 단계적으로 확대해 최고 75%까지 할인혜택을 제공해 사실상 도넛 홀은 사라지게 된다.

하지만 연 개인 수입 8만5,000달러(부부 17만달러) 이상의 고소득자는 혜택이 제외될 뿐만 아니라 파트 D 보험료는 올라가고 정부 약값 보조금은 줄어든다.

●ACA는 메디케어 보험료 인상폭이 줄어들고 메디케어를 계속 존속시킬 수 있도록 설계돼 있다. 이를 위해 메디케어 사기와 개인 보험사에 대한 병원들의 과다청구 행위를 집중 단속한다.

메디케어 A(병원 입원)와 메디케어 B(의사 방문)에 미치는 부정적 변화는 없다.

메디케어 B 보험료 산정 또한 예전과 동일하다. 하지만 일부에서는 의사 부족으로 의사들이 메디케어 환자를 거부할 수 있다고 예상하지만 이것 또한 예측에 불과하다.

▲메디케어 어드밴티지 플랜에 부정적 영향

ACA가 메디케어 어드밴티지 프로그램을 줄이지는 않는다. 메디케어 어드밴티지 플랜은 메디케어 C라고도 부르는데 메디케어 A나 메디케어 B에 가입하지 않고 연방 정부 보조금을 받아 개인이 건강보험사에 가입하는 프로그램을 말한다. 따라서 개인 건강보험 회사를 통해 메디케어 A와 B의 혜택을 한꺼번에 받을 수 있다.

ACA는 2013~2022년 대략 1,500억달러가량의 어드밴티지 플랜 지불금을 줄이도록 했다. 이에 따라 메디케어 어드밴티지 플랜에 가입한 노인들은 각자의 보험회사가 어떻게 대응하고 있는지를 잘 살펴봐야 한다. <김정섭 기자>