연방 정부가 메디케어 오남용 청구 의사나 의료업체의 메디케어 청구권을 박탈하는 권한을 관할 관리국에 주는 등 메디케어 사기 근절을 위한 강력한 초치를 잇달아 내리고 있다.

■ CMS에 청구자격 박탈권

오바마 행정부가 메디케어 과다 청구 또는 사기 클레임 근절을 위한 강력한 대응조치를 발표했다. 정부는 지난 3일 메디케어 행정 당국에 의료비용 청구를 남용하는 의사, 병원 등 관계 의료업체의 메디케어 취급자격을 박탈하는 권한을 부여했다고 밝혔다.

이 조치는 노인과 신체장애자들을 위한 보험 프로그램인 메디케어의 오남용을 정부가 강력 대응하겠다는 의지를 나타내는 중요한 전환점이 됐다는 평가를 받고 있다. 의료보험 프로그램을 담당하는 ‘센터 포 메디케어 앤드 메디케이드 서비스’(CMS)는 연방 회계연도가 끝나는 지난 9월30일까지 메디케어 부당 청구로 458억달러가 지불됐다고 밝혔다. 이는 전체 메디케어 지출의 13%에 해당하는 막대한 금액이다.


이번 새 조치는 CMS가 부적절한 청구를 계속하는 의사, 의료장비 판매업체 또는 기타 의료서비스 업계의 메디케어 청구권을 박탈하는 권한을 주는 내용을 골자로 하고 있다.

현재의 시스템에서는 CMS가 일단 부당 청구를 발견하면 비용이 많이 드는 감사와 조사를 실시하는 등 해결기간이 오랜 걸리기 때문에 자격박탈 과정이 매우 느리게 진행되고 있다. 특히 CMS 자체는 박탈자격을 갖지 않고 있다.

CMS의 ‘프로그램 통합센터’ 샨타누 아그러월 부소장은 “이제 우리는 프로그램으로부터 의사들을 내쫓을 자격을 갖추게 됐다. 매우 중요한 변화라고 생각한다”고 말했다. 하지만 아직 CMS는 관료주의가 팽배한 분위기 속에서 이 새 권한을 어떻게 사용할 것인가에 대한 문제를 떠안고 있다.

일부 전직 메디케어국 관리들은 오랫동안 메디케어국이 문제업체에 대해 더 강력한 행정력을 수행하는 권한을 너무 광범위하게 가지고 있다고 믿고 있다. 하지만 종종 이같은 권한을 좁게 해석해 명확하게 사기로 판명되는 업체에만 제한하고 있다고 지적해 왔다.

CMS는 새 조치 이전에는 예들 들어 메디칼 시설이 외국에 있거나 하루 24시간 이상 서비스를 제공했다며 돈을 청구하는 등의 남용이 명확하게 의심되는 케이스에 한해서만 박탈할 수 있었다고 밝혔다.


▲실수로 인한 피해 예상

이번 조치는 메디케어의 통합성을 개선하기 위한 일련의 단계 중 하나다. 지난 4월 CMS는 월스트릿 저널의 법정 소송의 결과에 따라 2012년 의사와 병원 등 의료시설의 메디케어 빌링 기록을 일반에 공개했다. 이에 따라 월스트릿 저널 등 미국 주요 언론들은 이 자료를 토대로 오남용 기사를 대서특필했다. 언론들은 프로그램 오남용이 6,000억달러에 달하는 것으로 파악했다.

의사협회는 지난해 이 조치가 처음 제안될 당시 CMS에 강한 로비를 펼치며 저지에 나섰었다. 협회는 메디케어의 복잡한 규정과 코드로 인해 청구를 제출할 때 뜻하지 않은 실수를 저지른 의사들까지 제재를 당할 수 있다며 반발했다.

펜실베니아 요크 ‘미국 가정주치의협회’의 완다 필러 회장은 “인간의 실수가 발생할 수 있다는 점”이라고 말했다. 그는 예를 들어 한 가지 예방주사가 4가지 다른 방법으로 청구될 수 있으며 의사가 쉽게 혼동할 수 있다고 말했다.

CMS의 아그러월 부소장은 정부는 부정확한 청구를 하는 의료업체에 대해 교정 노력을 계속했는데도 이를 고치지 않고 계속해 온 업체에 대해서만 자격을 박탈했다고 밝혔다.

이번 새 조치는 또 메디케어 사무국에 중범죄를 저지른 의료시설에 대해서는 메디케어 프로그램 가입을 막을 수 있는 권한을 아울러 부여했다. 또 메디케어에 부채가 있는 의료시설이나 연관업체에 대해서도 메디케어 재등록과 청구금 수령을 배제시킬 권한도 사무국이 함께 갖게 됐다. 이는 메디케어 사기업체가 업소의 문을 닫고 나중에 다시 업소 이름만 바꿔 같은 업무를 보는 행위를 근절하기 위한 방안이다.


▲ 의회 차원의 법안 준비

연방 의회, 특히 내년 공화당이 장악하는 의회는 메디케어 사기 근절을 위한 준비에 착수하고 있어 더 큰 변화가 예상된다. 공화당의 일부 지도자들은 새로운 조치는 올바른 방향으로 가는 단계에 있다 면서도 메디케어에서 일단 돈을 지불한 후 부적절한 부분이 발견된 후에만 이를 추적하는 현재의 제도를 한층 더 바꾸기에는 아직 충분치 않다고 밝혔다.

연방 하원 세입건강분과위원회장인 케빈 브레디(공화·텍사스) 하원의원은 지난주 메디케어 남용을 저지하는 내용의 짐 맥더못(민주·워싱턴) 하원의원이 발의한 법안 심의를 밝혔다. 이 법안은 또 메디케어 카드에 수혜자의 소셜시큐리티 번호를 없애는 내용도 포함돼 있다.

미국의학협회(AMA)는 CMS에 의료비 청구 변화에서 의사들은 제외시켜 달라고 요청했으나 거부당했다. AMA의 로버트 와 회장은 외부 메디케어 감사원들에 의해 잘못 거부되는 클레임으로 인해 의사들이 항소기간에도 메디케어 청구권을 상실할 수 있다며 반대했다.

CMS는 처음 규정변화를 제안할 때 매우 중요한 이슈를 테이블에 올려놓았었다. 메디케어 사기와 관련된 제보자에게 최고 990만달러까지 보상금을 올리는 아이디어였다. 현재는 최고 1,000달러이다. CMS는 그러나 여러 가지 우려하는 목소리가 있었고 행정상의 어려움 때문에 이 아이디어를 철회하기로 했다고 밝혔다.


<김정섭 기자>