은퇴연령이 되는 분들이 메디케어를 사용하게 되면서 답답해 하는 경우가 있는데, 도움이 되었으면 하는 의도로 4회에 걸쳐 메디케어와 메디케이드를 정리해 보았다.

I. 메디케어 이해하기- 내가 관리하는 전통적인 방법
II. 메디케어 이해하기-파트C/ Ad vantage programs
III. 메디케이드
IV. 메디케어 세이빙스 프로그램

I. 메디케어 이해하기/ 내가 관리하는 전통적인 방법

일반적으로 메디케어는 65세가 되기 3개월전 부터, 생일달을 지나서 3개월내에 신청을 한다. 이 기간을 벗어나서 나중에 신청을 하면, 벌금을 내야 하는 불편한 규정이 있다. 내가 기존의 상용의료보험을 갖고 있고, 그 보험을 계속 사용하겠다고 하면 파트B의 신청을 유보할 수 있고, 유보되는 기간동안 벌금은 해당되지 않는다.

일단 제때 신청하면 메디케어 A와B를 받는데, 이 때 결정을 해야 한다. 오리지널 방법으로 내가 관리할 것인가 아니면 다른 회사에 관리를 맡길 것인가? 두 가지 중에 전자의 입장에서 살펴본다.

메디케어는 병원이용시 해당되는 파트A와 의사나 진료소 이용시 사용되는 파트 B가 제공되는데, A에는 프리미엄이 없지만 B는 금년기준으로 매월 144달러60센트를 지불한다.

연 수입이 8만7,000달러이상~ 10만9,000달러면 57달러80센트를 더 가산하여 월 불입액이 202달러40센트가 되고, 수입이 증가함에 따라 프리미엄도 증가한다.
파트 A와B를 내가 직접 관리하는 경우 오리지널 메디케어라고 한다. 그런데 A,B만 있으면 모든 의료비용을 보험에서 지불하느냐? 그렇지 않다. 기본 기초공제 Deductible 이 있는데 금년도 파트B의 디덕터블은 198달러이다.

파트A의 경우 입원시 디덕터블은 1,408달러. 디덕터블을 다 지불하고 나면, 발생하는 의료비용 중에 파트B가 80%를 지불하고 본인이 20%를 감당한다. 파트A의 경우, 디덕터블을 다 지불하고 나서도 서비스에 따라 코페이를 감당해야 하고, 의료기기 구입시 20%는 내가 지불. 이러한 디덕터블과 코페이를 처리해주는 보험이 있는데, 메디케어 서플리멘트, 다른 용어로는 Medigap플랜들이 있다.

사는 지역과 연령 등에 따라 차등이 있지만 월 프리미엄이 145달러~175달러. 본인에게 적합한 플랜을 선택하는데, 플랜 C, F,G, N 등 여러 옵션들이 제공되고 있다.
메디갭을 서비스하는 보험회사에서 약품을 구입하는 파트D 플랜을 함께 제공하기도 한다.
메디갭에서 D가 포함된 것을 선택하기 싫으면, 파트D를 직접 구입해야 하는데, 프리미엄 또한 플랜에 따라 다를 수 있지만 평균 월 33달러. 파트A,B를 신청할 때에 D를 신청하지 아니하고, 시간이 지나서 D를 신청하게 되면 매월 1%라는 높은 페널티를 지불해야 하기 때문에 어떠한 방법으로든지 등록하는 것이 좋다.

내가 직접 파트 D를 구입하면, 여기에도 디덕터블이 있는데, 최고435달러, 디덕터블 이후 일정의 코페이만 지불하면 약을 받을 수 있다. 그러나 사용된 비용이 4,020달러에 이르면 도넛홀에 당도한다. 이때부터 내가 부담하는 비용은 약품값의 25%가 되고, 도넛홀을 벗어나는 총비용 6,350달러를 초과하면, 그후 상표브랜드는 8달러90센트, 지네릭 복제약은 3달러60센트를 지불하고 받을 수 있다.

간단히, 메디케어 A,B와 D의 프리미엄을 직접 지불하고, 디덕터블과 코페이를 내가 지불하고 관리하는 것을 전통적인 직접관리방법이다. 디덕터블과 코페이에 하는 것이 부담스러우면, 서플리멘트, 즉 메디갭보험을 구입해서, 비용발생시 대처하게 한다.
그러나 메디갭은 치탈이나 안과 등 확대서비스에는 적용되지 않고, 확대서비스에 대한 것은 본인이 직접 지불한다. 전통적 방법은 미국 어느 곳에서든지 메디케어 받는 의사와 병원을 사용할 수 있고, 꼭 필요한 서비스를 내가 필요한 만큼 사용한다는 주관적인 관리의 장점을 지니고 있다.

II. 메디케어 이해하기-파트 C/ Advantage programs
지난 번에는 메디케어 파트A,B와 메디갭및 파트D를 내가 직접 관리하는 방법을 살펴보았는데, 이러한 일이 번거롭게 생각되는 분들께 대안으로 종합적인 서비스를 제공하는 애드밴티니 프로그램들이 제공되고 있다. 애드빈티지 프로그램들을 통칭하여 메디케어 C플랜이라고 한다. 애드빈티지 프로그램들은 오리지널 메디케어에서 제공하지 아니하는 추가서비스들 즉 치과, 안과 등을 포함할 수 있고, 메디케어 전반에 대하여 관리해 주고 있다. 비용은 메디케어파트B에 지불하는 프리미엄을 내가 선택한 애드밴티지 프로그램에 지불하고, 선택한 애드밴티지 프로그램자체를 위한 프리미엄을 추가로 지불해야 한다. 선택한 프로그램의 내역에 따라 프리미엄이 달라진다. 그리고 프로그램마다 차이는 있지만, 디덕터블, 공동보험금(co-insurance)과 공동 부담금(co-payment)등의 추가 비용이 있다. 한편, 애드빈티지를 선택할 때에 D플랜을 포함하고 있는지 꼭 확인해서 메디케어D플랜이 포함되어 있지 않는 것이라면, D플랜은 별도록 신청하고 가입하여야 한다. 그래야 차후 D플랜 늑장가입 페널티를 피해갈 수 있다. 대개의 경우 D플랜을 포함하고 있다.
애드밴티지 플랜의 유형은 HMO라고하여 넷트웍으로 운영하는 형태, PPO라고하여 특별의료기구및 의사선택의 편리성을 가미한 형태, 본인부담의 성격의 PFFS, 특수한 의료 서비를 강조하는SNP, 의료 절약계정인 MSA등이 있다.
HMO(Health Maintenance Organization)는 추가 프리미엄이 저렴하지만, 넷트웍 내에서만 의료서비스를 받아야 한다는 제한이 있다. 넷트웍 외의 지역이나 의사에게 치료를 받으면, 보험에서 비용을 지불하지 아니하고 본인이 전금액을 내야 한다. 필요시 특정 서비스를 위한 사전 승은을 받는 것과 같이 프로그램의 규정을 따르는 것이중요한 프로그램이지만, 저렴한 비용을 감안할 때, 비교적 건강한 분들께 적합한 선택이다. 거의 대부분의 HMO는 처방전 D플랜을 포함하고 있다. HMO-POS(Point of Service를 보강하여 넥트웍 밖의 서비스를 받게하는 프로그램도 개발하고 있다. PPO ( Preferred Provider Organizations)?프로그램은, HMO형식의 넷트웍에 기반하지만, 넷트웍에 없는 의사 전문가, 또는 병원에 갈수 있는 옵션을 제공한다. HMO의 경우 넷트웍에 없는 서비스를 이용할 때 본인이 전액을 전담하지만, PPO에서는 전액은 아니지만, 일부 본인부담이 있다. 추천서 없이 전문가의 치료를 받거나 다른 의사로 부터 사전승인 없이 치료를 받을 수 있다는 장점이 있다. 대부분의 경우 처방약 플랜을 포함하는데, 반드시 확인해 보아야 한다. PFFS(Private Fee for Service) 프로그램의 장점은 주치의를 꼭 정할 필요가 없고, 의사나 병원의 선택이 자유롭고 광범위 하다는 것, 그러나 그 의사나 병원이 이 서비스를 받는지 먼저 확인해 보아야 한다. 그리고 청구되는 금액은 내 주머니에서 나가야 한다. 편리한 반면 주머니돈이 염려가 되는데, 일반 메디케어의 주머니돈 한계는 7천불 정도로 상한선을 두어 보호하는데, PFFS는 그 상한선이 보장되지 않는 단점이 있다. 프로그램을 설정할 때에 처방전 서비스가 포함되지 아니하면 메디케어 D플랜에 가입하여야 한다. SNPS (Special Needs Plans)프로그램은 꾸준히 증가세를 보이고 있는데, 메디케어와 메디케어를 함께 갖고 있는 이중혜택자는 D-SNP에 가입하고, 당뇨, 말기신장병등 지병등이 있는 분은 C-SNP에 가입, 양로원, 시설, 또는 정신병원에 있는 분들은 I-SNP에 가입하여 비용을 줄이고 서비스의 강도를 높일 수 있다. 모든 SNP는 메디케어 D플랜을 포함한다. MSA(Medical Savings Account) 프로그램은 health Saving Account(건강적립구좌)와 같이 내가 의료비용으로 돈을 적립했다 서비스를 받을 때 지불하는데, 대개 높은 디덕터블로 본인 부담을 높이고, 세금보고시 비용으로 사용하는 분들께 유리하게 사용된다. 추가 보험료는 없지만 메디케어 파트D는 본인이 꼭 가입하여야 한다.
한인사회내 메디케어전문인과 상의할 때 이러한 내용을 알고 있으면, 상호이해가 제고되고 최적의 프로그램을 선택할 수 있을 것이다. 메디케어 프랜이나 내역을 변경하는 기간도 정해져 있는데, 일반 메디케어의 변경은 10월 15에서 12월 7일로 제한되어 있고 애드밴티지플랜의 변경은 1월1일부터 3월 31일로 제한되어 있다.


III. 메디케이드

메디케이드는 연방정부와 주정부가 의료보험이 없는 백성들에게 함께 제공하는 의료보장서비스며, 주정부의 참여로 인하여 각 주 마다 자격조건이 다를 수 있다. 장애판정을 받지 아니한 65세 이하로 메디케이드를 신청하는 경우 자산은 관계없이 수입만을 자격조건으로 제시하는데, 장애판정을 받았거나 65세이상인경우, 수입 뿐 아니라 자산에 한계를 설정하고 철저하게 보고할 것을 주문하고 있다. 이 글에서는 시니어들에 대하여 촛점을 맞추어 설명을 하도록 한다.

시니어들에게 장기보호는 매우 중요한 서비스인데, 메디케이드는 일반메디케이드와 두가지의 장기보호에 등 세가지로 분류하여 설명하고 있다.

1. 일반적인 메디케이드(Regular Medicaid/ Aged, Blind & Disabled): 개인의 경우 월 수입이 $875, 자산의 한계는 $15,750 (집하나와 자동차1은 제외), 부부인경우 월 수입이 $1,284, 자산의 한계는 $23,100 .
2. 메디케이드 웨이버/ 커뮤니티베이스드 서비스(Medicaid Waivers/ Home and community-based services): MLTC(매니지드롱텀케어)가 이에 해당되는데, 개인 또는 부부가 모두 혜택을 받으려면 일반 메디케이드의 수입과 자산과 같이 개인 $875, 부부 $1,284, 자산은 개인 $15,750 부부 $23,100이 적용되지만, 두분중에 한분만 혜택을 받고자 한다면, 혜택을 신청하지 아니하는 배우자의 자산은 $128,640까지 상향 조정된다. 롱텀케어메디케이드에서는 신청하는 사람의 수입에서 $3,216까지(2020년기준) 신청하지 아니하는 배우자에게 이전할 수 있도록 허용하고 있다. 예로 설명하면, 롱텀케어를 신청하는 사람의 수입이 월 4천불이라면, 배우자에게 $3,216를 이양할 수 있고, 나머지 $784이 되므로 메디케이드 혜택을 받을 수 있다는 것이다. 이렇게 이양할 수 있는 것을 Monthly Maintenance Needs Allowance (MMNA:월별 유지에 필요한 배당금)이라고 한다.
3. 시설/양로원 메디케이드(Institutional / Nursing Home Medicaid): 위의 경우와 마찬가지이지만, 시설이나 양로원에 가지않고 집에 남아 생활하시는 배우자의 자산도 $128,640으로 상향조정되고, 수입에서 $3,216까지 배우자에게 이전하는 것도 허용된다.

부부중에 한사람만 문제가 있으면 위의 롱텀케어 조건들을 적용하면, 그나마 도움이 되는데, 부부가 모두 메디케이드를 필요로하거나 혼자되었는데 메디케이드가 필요한 경우가 발생할 수 있다. 이경우 메디케이드가 정하는 수입과 자산은 일반메디케이드의 규정(개인 월수입 $875 자산 $15,750, 부부 월수입 $1,284 자산 $23,100)이 여지없이 적용된다. 이 벽을 넘을 수 있는 방법은 없을가? 여기에서 네가지 대안이 제시되고 있다.
1. Medically Needy Pathway: 월수입이 케디케이드 기준을 상회할 때에, 의료에 관계되는 비용 즉 의료장비, 내복약, 의사방문비용등을 탕감하여 수입을 메디케이드기준에 적용시킬수 있다.
2. Spend down: 수입은 메디케이드혜택에 해당되는데, 자산이 기준을 상회하여 혜택을 받을 수 없을때, 자산을 사용하는 것을 말한다. 의료비를 지난 6년까지 소급해서 지불함, 가사도우미에게 수고비지불, 노인의 안전이나 독립성을 제고할 수 있는 휠체어 램프설치, 계산에 리프트설피, 휠체어가 들어갈 수 있도록 목욕탕 수리 등에 지출, 장의사비용과 장지비용등을 미리지불하기, 집 모기지나 크리딧카드 빚 청산 등으로 자산을 사용하는 방법.
3. Medicaid Buy-in: 수입이 메디케이드 기준을 초과할 때, 차액을 메디케이드에 지불하고 케디케이드를 구입하는 방법.
4. Medicaid Planning: 메디케이드를 받기위해 트러스트를 만드는데 크게 두가지방법이 있다. 자산을 트러스트에 넣고 공적자산으로 처리하는 방법. 공적자산으로 처리했다가 나중에 개인자산으로 전환할 수 있다고 하지만, 그러한 경우 메디케이드에 사용한 비용을 지불해야 한다. 이러한 방법의 트러스트는 아니지만 Community Medicaid (Not-for-profit pooled income trust)라는 프로그램으로 이는 커뮤니티 텀케어, 장기보호에만 해당되는데, 예를 들어 월수입이 1,400불이면 뉴욕주의 경우 메디케이드 수입상한선 842불을 제외한 558불을 트러스트에 넣고, 그 금액에서 렌트나 유틸리티 약값등을 사용할 수 있는 장점이 있다. 트러스트는 매달 또는 매년 관리비를 지불해야 하고, 잔액은 본인사망후 국고로 이전된다.

IV. 메디케어 세이빙스 프로그램

한인들의 경우 이민의 역사가 짧아서, 메디케어를 갖고 있다고 하더라도 은퇴후 수입이 충분치 못하여 어려움을 당하는 분들이 많다. 그래서 차라리 메디케이드를 받는 것이 좋겠다고 판단하고 자산을 미리 처분하고, 스스로 빈곤층으로 전환하는 경우가 많다. 특히 집을 가지고 계신분들이 메디케이드를 받다가 양로원에 가면 그 집이 메디케이드의 소유가 된다고하여 집도 미리 처분하거나 트러스트에 넣어 메디케이드를 받아야 한다고 말하는 분들도 있다. 그러나 재고해야할 일이다. 첫째, 그렇게해서 자산을 받은 자녀들에게 좋은 교육이 되지 못한다는것, 둘재, 양로원에서 생을 마치는 경우가 과연 몇%나 되겠는가? 메디케이드가 집의 권리를 갖을 수는 있지만, 그 집에 배우자, 자녀 또는 친척들이 살고 있다면, 그들에게 소유의 우선권이 있기 때문이다.

수입이나 자산이 메디케이드의 기준을 상회하여 메디케이드는 받지 못하지만, 때로는 메디케어에 관계되어 주머니에서 지불해야하는 디덕터블, 코페이와 파트B 프리미엄을 지불해야하는 것들 부담이 되는 분들을 위한 혜택들이 제공되는데, 이를 통칭하여 Medicare Saving program이라고 하며, 4가지의 프로그램들이 있다.

1. QMB( Qualified Medicare Beneficiary) Program: 메디케어 파트 A, 파트 B(월 $144.60) 과 디덕터블, 코인슈어런스, 코페이 등 주머니에서 지불해야하는 비용을 대신지불해 준다. 자격조건은 수입으로 개인 $1,084 부부 $1,457 자산은 개인 $7,860 부부 $11,800.
2. SLMB (Specified Low-income Medicare Beneficiary) Program: 파트 B 프리미엄의 비용을 대신 지불해 준다. 자격조건은 수입으로 개인 $1,296 부부 $1,744 자산은 개인 $7,860, 부부 $11,800.
3. QI( Qualified Individual) Program: 파트B 프리미엄을 대신 지불해 준다. SLMB와 같이 주정부에서 제공하는 프로그램이지만, QI는 기득권자 우선과 선착순 혜택이라는 차이점이 있다. 자격조건으로는 수입으로 개인 $1,456 부부 $1,960 자산은 개인 $7,860 부부$11,800
4. QDWI( Qualified Disabled and Working Individuals) Program: 파트 A 프리미엄을 대신 지불해 준다. 시니어들에게는 해당되지 않는 프로그램이기에 생략한다.

상기 1,2,3의 프로그램에 해당되면, 자동적으로 Extra Help를 받게되는데, 처방약을 받기위해 지불하는 비용을 절감하게 된다. Extra Help는 연방정부에서 지원하는 프로그램임으로 각 주에서 자동적으로 적용하고 있다. 자격조건으로 자산에 포함하는 것들로 은행잔고, 증권과 본드, 본인소유의 저축성 생명보험잔고 등이며, 포함되지 아니하는 것은 집, 자동차 한대, 묘지, 장례비용으로 챙겨둔비용으로 $1,500불까지 (자녀의 이름으로 장의사에 본인의 장례비로 $10,000을 예치했다면 이는 해당되지 아니함), 가구, 기타 가사와 개인 용품들이다.

내가 메디케어 A와 B를 가지고 있고 위에서 제시한 수입과 자산에 해당된다면 메디케어 세이빙스 프로그램을 신청할 수 있다. 해당되는 주정부의 메디케이드 사무실에서 신청한다. QMB에 해당되면, 카드를 받게 되는데, 이 카드로 디덕터블, co-insurance, co-payment를 지불하며, SLMB나 QI에 해당되면 그 다음달 부터 파트B 프리미엄을 주정부/메디케이드에서 지불한다. 이제 까지 소개한 숫자들은 2020년의 뉴욕주를 기준으로 하였다. 다른 주정부에서도 약간의 차이는 있지만 메디케어는 연방 프로그램이며 메디케어세이빙스 프로그램에 관여하기에 전국적으로 적용이 되고 있다.

<김광석/전 KCS 회장 한미헤리티지협회 회장>