직장인들에게 건강보험은 매우 중요한 베니핏이다. 고용주가 제공하는 그룹 건강보험은 다양한 플랜 중 회사에 맞는 것을 골라 제공한다. 때문에 직원들은 제공된 플랜을 정확히 이해하고 사용하는 것이 중요한데, 이를 잘못 이해해 문제가 되는 사례들을 소개한다.

첫 번째는 PPO에 대해 잘못 알고 있는 것이다. 일반적으로 직장에서 제공하는 건강보험은 크게 HMO와 PPO로 나뉜다.

HMO는 특정 메디칼 그룹 내에서 서비스를 제공하기 때문에 가입자는 메디칼 그룹 내 의료기관과 의사들을 이용해야 한다. 또 주치의를 선정해야 하고 이를 통해 전문의의 진료를 받을 수 있다. 그래서 HMO 가입자는 응급실 사용을 제외한 나머지는 네트워크 밖인 경우 보험 혜택을 받지 못한다. 반면 PPO는 네트워크 이외의 의료기관을 이용할 수 있고, 주치의의 referral 없이 원하는 전문의를 만날 수 있다. 대신 HMO에 비해 보험료가 비싸고 자신이 부담해야 할 비용도 많다.

그런데 많은 사람들이 PPO는 무조건 아무 의사나 만나 진료를 받을 수 있고 보험으로 해결되는 것으로 생각한다. 꼭 알아둬야 할 점은 PPO플랜도 네트워크가 존재하고, 기본적으로 이 네트워크 내에서 보험을 사용해야 한다. 만약 네트워크 밖의 전문의나 의료기관을 이용할 경우 적지 않은 비용을 부담할 수 있음을 주의해야 한다.

두 번째는 HMO의 주치의 선정이다. 회사에서 제공하는 HMO 그룹 건강보험은 매년 바뀔 수 있다. 경우에 따라 보험사가 바뀌거나, 같은 보험사라도 플랜이 바뀔 수 있다. 이렇게 되면 가입자는 다시 주치의를 선정하는 절차를 밟아야 하는데, 어떤 경우 자신이 원하는 주치의가 새로운 환자를 더 이상 받지 않는다는 사실을 모르고 선정할 때가 있다. 이렇게 되면 자신의 의사와는 무관하게 다른 의사로 주치의가 정해지게 된다. 여기서 새로운 환자를 받지 않는다는 것은 대부분 해당 의사가 받을 수 있는 환자 수가 넘었다는 의미다. 하지만 보험 가입자가 현재 해당 주치의 환자라면 신청서를 작성할 때 해당 의사의 기존 환자임을 체크하면 된다.

세 번째는 보험사 변경과 지속적인 치료이다. 보험사가 바뀌게 되면 암과 같은 지속적이고 장기적인 치료를 받고 있는 가입자들이 종종 혼란을 겪게 된다.

HMO를 가지고 있다면 ‘Transition of Care’ 조항에 의거, 보험사가 바뀌어도 지속적인 치료를 받을 수 있다.

이는 건강 보험 플랜 또는 보험사를 변경할 때 ?transition 기간에 환자의 치료 또는 치료에 필요한 의료서비스(MRI, 내시경 등) 스케줄을 유지할 수 있도록 변경될 새보험사에서 제공하는 것이다.

하지만 PPO를 가지고 있다면 새로운 보험사에 치료를 받기 위한 메디칼 그룹의 사전 허가(prior-authorization)를 받아야 하는데, 이 과정에서 지속적인 치료 스케줄이 중단되는 경우가 발생할 수 있다.

네 번째는 주치의에 변경 사항 통보이다.

직장에서 제공하는 건강보험과 관련, 보험사 또는 플랜이 변경됐을 경우 자신의 주치의에게 자동으로 통보되는 것은 아니다. 그래서 간혹 일부 가입자들은 자신의 건강보험에 변경이 있었음에도 불구하고 그동안 다니던 주치의를 계속 이용하는 경우가 있다.

HMO를 가지고 있다면 병원에서 변경 사항을 쉽게 이를 알 수 있지만, PPO에서는 이를 알지 못해 간혹 주치의가 검진 비용을 이전의 보험사에 청구하게 되고, 이를 다시 바로 잡는 과정을 거치는 불필요한 시간 낭비가 발생할 수 있다.

그러나 HMO에서 이런 문제가 발생하게 되면 본인 부담으로 될 수 있어 주의가 필요하다. 때문에 보험사나 플랜이 바뀌었다면 미리 이를 병원에 알려줘야 한다.

이와 함께 본인이 회사에서 제공하는 보험과 배우자가 가지고 있는 보험을 함께 가진 경우들이 적지 않다. 간혹 자신이 보험이 2개이기 때문에 베니핏이 더 나을 것이라고 생각하는 사람들이 있는데, 2개 보험을 한꺼번에 사용할 수 없고 순위가 정해져 있다. 즉 가입자 본인은 자신의 회사에서 제공한 건강보험이 우선이다.

마지막으로 네트워크 밖 랩(lab)을 이용할 경우 보험 혜택을 받지 못하기 때문에 본인이 비용을 부담해야 하는 상황이 발생할 수 있다. 가능하면 미리 이를 의사에게 문의해 보는 것이 바람직하다.

문의 (800)943-4555, www.chunha.com

<박기홍 HUB 천하 대표>