메디케어 우대보험을 갱신하는 정기가입기간(Annual Enrollment Period: AEP)이 10월 15일에 시작되어 관련 보험 플랜 스폰서와 보험 에이전시들은 분주하게 움직이고 있다. 65세가 되면 자동적으로 가입되는 메디케어(Medicare)가 있다는 것은 누구나 알고 있지만 부수적으로 메디케어 우대보험(Medicare Advantage)이나 메디케어 보충보험(Medicare Supplement)을 가입해야 한다는 사실을 모르는 사람들이 많다. 물론 이런 보험을 가입하는 것이 강제적 사항은 아니지만 무료 혹은 저렴한 비용으로 가입할 수 있기 때문에 특히 메디케어 우대보험은 반드시 가입하는 것이 좋다. 북가주 지역에서 가장 오랫동안 메디케어를 취급해온 “쟌 김 보험 서비스(John Kim Insurance Services, LLC)”의 쟌 김 FMO(Field Marketing Organization)로부터 자세한 설명을 들어보았다.

메디케어는 소득이 많지 않은 경우 매월 파트 B 프리미엄 170.10달러를 내면 대부분의 의료비 80%가 커버되는데 나머지 20%에 대한 추가 보험을 드는 것이 좋다. 우선 메디케어 보충보험은 가장 혜택이 많은 플랜을 기준으로 월보험료가 매월 약 $300이며, 이때 65세의 경우 30 ~ 40% 정도 할인이 되고 나이에 따라 점차 그 할인율이 낮아진다. 그리고 약이 포함되지 않으므로 약보험을 따로 사야 한다. PPO(Preferred Provider Organization)형태로 운영되므로 주치의의 소개(referral)가 필요하지 않으며 미국내의 어느 의사나 메디케어와 계약된 의사를 만날 수 있으며, 몇가지 플랜은 응급 시 해외 치료가 가능하다.

통상 파트 C라고 부르는 메디케어 우대보험(Medicare Advantage)에는 AARP, Aetna, Anthem BC, Alliance, BlueShield, Band New Day, CCA, Essence, Humana, Health Net, Imperial, SCAN, Western Health Advantage 등 보험회사에서 제공하는 플랜이 있으며, 북가주의 몇몇 카운티에서는 수십 가지의 다른 선택을 할 수 있다. 이중3 ~ 4개 프로그램은 Medi-Cal(저소득층 의료보험)을 갖고 있지 않더라도 월보험료가 없다. 이때 월보험료를 내지 않는다고 해서 그 혜택이나 서비스의 질이 저급하지는 않으며, 이는 단지 마케팅에 관한 규정일 뿐이며, 약보험까지 포함되어 있어서 경제적 부담이 크게 줄어든다.

메디케어 시스템에서 또 한 가지 특이한 부분은 메디칼 그룹의 존재이다. 메디칼 그룹의 역할은 주치의사를 통해 일반진료와 처방을 받도록 해 주고 필요에 따라 주치의사가 전문의를 연결해 주는 소개(referral)할 때 전문의와 예약 이전에 승인을 받는 일이다. 간혹 메디칼 그룹을 변경하고 나서 자신이 다니던 전문의를 못 만날 수 있는데 그것은 변경한 메디칼 그룹에 그 전문의가 포함돼 있지 않기 때문이다. 따라서 메디칼 그룹을 바꿀 때는 자신이 다니는 전문의의 메디칼 그룹 포함 여부를 반드시 확인해야 한다.

65세가 되면 누구나 의무적으로 가입하는 메디케어이지만 실제 적용 받는 메디케어 혜택은 개개인의 미국내 체류 및 경제활동 기간에 따라 상당히 복잡해 과연 진정으로 수혜자를 위한 시스템인가? 라는 의문이 생길 정도로 복잡하다. 이 혼란의 시작은 메디케어 시스템을 운영하는 Center of Medicare and Medi-Caid Services(CMS)의 방침이 바뀌는 데에 기인하며, 의료기관이나 메디케어 수혜자들이 상황 변화의 본질을 이해하지 못하거나 변화를 거부하는 관성적 본능 때문에 적응하지 못하고 있기 때문이다. 요즘은 상황이 바뀌어 가고 있지만, 아직도 일부 의료기관에서 시니어 환자를 냉대하거나 작은 이익만 추구하는 경우를 보게 된다.

CMS의 의도는 메디케어의 주치의 진료비 지급 체계를 대폭 개편하고자 하는 바, 의료 서비스에 대한 지불을 서비스 회수(서비스의 양)에 의하지 않고 서비스의 질에 그 기준을 두겠다는 것이며, 환자로 하여금 고급 서비스를 받도록 하고 의사는 근로량보다는 서비스의 질적 수준에 따라 성과급을 받을 수 있도록 하는 데에 있다. 서비스의 양에 따라 지급하던 근시안적이고 비합리적인 진료비 정책을 바꾸어 의료 서비스의 질은 높이되 동시에 사회적 비용은 줄이자는 것이다. 이러한 목적을 실현하기 위해서 CMS는 두 가지의 진료비 지급방식, 대체지급방식(Alternative Payment Models: APM:)이나 성과장려지급방식(Merit-based Incentive Payment System : MBIPS)을 주치의사나 병원들이 선택하도록 하고 있다.

쟌 김 FMO는 메디케어나 메디칼에는 개인 상황에 따라 여러 가지 예외가 존재할 수 있기 때문에 불확실한 부분은 전문 에이전트를 만나 상의해야 한다고 조언했다. 쟌 김 보험 서비스(John Kim Insurance Services, LLC)는 월-금 오전 9시부터 오후 5시까지 문을 열고 토요일은 사전예약에 의해 면담이 가능하다.

▲주소: 3575 Stevens Creek Blvd. #E San Jose, CA 95117
▲전화: (408) 249-8000/ (408) 314-4079

<김경섭 기자>