연방의회는 2020년 하원법안(H.R. 133)인 통합 세출예산법(CAA: Consolidated Appropriations Act)을 통과시켰다.

이 법은 팬데믹 직격탄을 맞은 경기를 부양하기 위한 사회 및 경제 전반에 걸친 지원과 투자를 골자로 하지만, 법안 중에는 건강보험과 관련된 중요한 법안도 포함돼 있으며 이 중에는? 일반 건강보험 가입자들이 반드시 알아둬야 할 사항들이 있다. 우리와 밀접한 내용들은 무엇이 있는 지 살펴보자.

1. 커버리지 투명성 규정(Transparency in Coverage rule)

CAA에는 소비자가 자신의 건강보험에 대해 더 자세히 들여다 볼 수 있도록 건강보험사와 그룹건강보험 플랜이 필요한 것들을 제공하도록 요구하고 있다.

이에 따라 연방 노동부와 보건복지부, 재무부가 공동으로 마련한 게 ‘커버리지 투명성 규정’으로 보험가입자나 미가입자들이 필요한 의료혜택을 받을 때 건강보험사와 병원 등 의료기관들이 수가를 공개하도록 해 이용자들이 비교할 수 있도록 하는 것이다.

올해 7월1일부터 발효될 이 규정은 대부분의 의료기관과 건강보험 플랜이 해당되는데, 건강보험 플랜을 가지고 있을 경우 이를 통해 자신이 실제 부담해야 할 비용을 따져볼 수 있다.

구체적인 내용을 살펴보면 가입한 건강보험 플랜 하에서 이용할 수 있는 병원 네트웍(In-network)에서의 의료 서비스를 받을 경우 보험사와 네트웍 간의 협약비용을 공개해야 하며, 플랜에서 이용할 수 없는 네트웍(Out-of-network)인 경우에는 보험사 부담금을 알 수 있도록 했다.

또한 병원과 보험사는 이 규정 발효 이전의 의료비 수가도 공개토록 정해 놓았다

이 보다 앞서 이 규정에 의거해 1월 1일부터 보험사와 플랜은 보험 카드에 플랜별 공제액과 최대 본인 부담액을 나열하여 비용 분담 요건을 명확히 공개하도록 했다. 이같은 커버리지 투명성 규정은 처방약 커버리지에서도 똑같이 적용된다.

이와 함께 보험사와 의료기관들은 이같은 자료들을 정기적으로 업데이트 해야 한다.

이에 따른 가장 중요한 효과는 역시 치료나 수술을 위해 비용 등에서 환자가 가장 유리한 곳을 선택할 수 있다는 것이다. 또 한편으로는 건강보험 플랜을 선택할 때도 이같은 자료들이 중요한 판단 기준이 될 수 있을 것으로 보인다.

하지만 더 큰 그림에서는 의료비 인상에 따른 건강보험 가입자 부담 증가라는 현실적 문제를 이같은 투명성 정책을 통해 미국의 고질적 문제 중 하나인 높은 의료비를 낮출 수 있을 것으로 기대된다.

2. 노 서프라이즈 규정(No Surprises Act)

CAA 의회를 통과함에 따라 올해 1월1일부터 발효된 이 법은 갑작스로운 의료비 청구(서프라이즈 빌링: surprise billing)로 인한 환자의 재정을 보호하고, 응급시 건강보험 플랜의 네트웍이 아닌 곳(Out-of-network)에서의 진료나 치료로 인한 비용 그리고 응급 또는 비응급시 건강보험 플랜의 네트웍인 병원에서 네트웍에 없는 의료제공자로부터의 진료나 치료로 인한 비용 중 보험 팔러시 이상의 비용청구를 금지하고 있다.

서프라이즈 빌링을 흔히 “잔액 청구”(balance billing)이라고도 하는데, 일반적으로 병원을 이용할 경우 건강보험을 통해 본인 부담금이 발생할 수 있다. 그런데 네트웍이 아닌 곳을 이용할 경우에는 가입된 건강보험 플랜에서의 비용과 다를 수 있고, 실제로 더 높은 비용을 요구받는 경우가 생기곤 한다. 이 차액을 “잔액 청구”라 한다.

이 법은 이를 청구하지 못하도록 규정해 놓은 것으로 흔히 여행 중 응급실을 이용한 경우 자주 발생한다.

사실 이 법은 캘리포니아 주에서 이미 6년 전부터 시행하고 있고, 뉴욕 주도 유사한 법을 시행중에 있다.

그런데 이번에 연방법으로 적용됨으로써 네트웍을 찾기 힘든 타주에 지사를 둔 직원들을 가진 회사들이 혜택을 받을 수 있게 됐다.

특히 그룹건강보험을 셀프펀드로 하는 회사들은 캘리포니아 주의 노 서프라이즈 법에 해당되지 않았으나 이 연방법이 적용됨에 따라 함께 혜택을 받을 수 있게 됐다.

하지만 가장 큰 혜택은 타주 출장이나 여행 중 갑작스러운 상황으로 인해 네트웍을 이용할 수 없어 훨씬 많은 의료비용을 부담해야 하는 일이 없어지게 됐다는 점이다.

문의: (800)943-4555, www.chunha.com

<박기홍 천하보험 대표>