메디케어 가입자들이 1년에 한번 자유롭게 메디케어 플랜을 변경하는‘연례 가입기간’(annual enrollment period)이 지난 15일부터 시작됐다. 65세 이상 노인과 장애인들을 대상으로 한 연례 가입 기간은 12월 7일까지 계속된다. 이 기간 ‘파트 A(병원 및 호스피스 입원 혜택)’와 ‘파트 B(의사 방문 혜택)’ 가입자는 처방약 보험인 ‘파트 D’와 오리지널 메디케어와 ‘파트 D’ 약 보험 혜택을 한꺼번에 제공하는 ‘파트 C’ 플랜을 바꿀 수 있다. 메디케어 수혜자들은 처방약 구입 시 보험을 적용받을 수 있는 메디케어 파트D 플랜에 반드시 가입해야 한다. 정해진 기간을 놓칠 경우 파트D 플랜 변경 희망자는 다음 신청기간까지 1년을 기다려야 한다. 또, 메디케어 신규 등록자 가운데 파트D 플랜 가입을 못한 경우 늦은 기간만큼 벌금(월 보험료의 1%)을 내야 하니 주의해야 한다. 메디케어 갱신과 관련해 고려해야 할 사항을 정리해 봤다.

■ 올해 메디케어 추세

올해는 6,000만명 이상의 노년층이 메디케어 프로그램을 신규 신청과 변경에 참여할 것으로 전망되고 있다.

올해에는 민간업계에서 운용하는 메디케어인 메디케어 어드밴티지의 혜택이 대폭 확대돼 대규모로 메디케어 프로그램을 바꿀 가능성이 있는 것으로 예상되고 있다.

오리지널 메디케어 이용자들은 현재 월 보험료로 135달러 50센트를 내고 본인 부담금인 디덕터블 까진 치료비를 환자 본인이 낸 다음 그후부터는 진료비의 20%를 코페이로 내고 있다.

그런데 민간업계에서 운용하고 있는 메디케어 어드밴티지는 파트 A, B 와 파트 D를 따로 구입해야 하는 오리지널에 비해 하나로 통합돼 있어 가입과 이용이 편리해 인기를 끌고 있다. 게다가 올해부터 메디케어 어드밴티지는 데이 케어 센터, 홈케어 서비스까지 커버해 주게 돼 많은 시니어들이 오리지널 메디케어에서 어드밴티지로 이전을 고려하게 될 것으로 업계는 기대하고 있다.

특히 메디케어 어드밴티지는 내년 1월부터 샤워실 손잡이, 의사방문 시 차량지원, 한의사 침치료, 마사지 치료 등도 보험에서 커버해 주게 돼 이용자들이 크게 늘 것으로 보인다.

■ 변경 전 문제 여부 파악

메디케어를 변경하기 전에 반드시 생각해야 할 것이 현재 가입 플랜에 대한 만족 여부를 판단하는 일이다. 플랜에 불만이 없다면 구태여 내년 플랜을 바꿀 이유는 없다.

하지만 현재 플랜이 자신의 요구들 제대로 반영하고 있지 못하다면 원하는 서비스를 제공하는 플랜으로 바꾸면 된다. 정부 오리지널 플랜을 일반 건강보험회사 플랜으로 바꿀 수 있다. 또 일반 건강보험 회사 플랜도 매우 다양한 회사들이 플랜을 내놓기 때문에 맞는 상품을 구입하면 된다.

상품을 비교할 때 플랜별 연방정부에서 평가하는 스타 시스템을 활용하는 것도 좋다. 별 5개가 만점이고 별 3개면 위험 수위 직전의 플랜이다. 대부분 4.5에서 3.5인데 서비스, 처방전 약품 만족도 등 3가지 평가해 평균을 낸 점수다.

■ 비용 문제로 변경은 재고

지불하는 돈 때문에 플랜을 변경하는 것은 다시 생각해 보는 것이 필요하다.

그렇다고 조건만 보고 플랜을 결정하는 것도 금물이다. 플랜이 마음에 든다고 해도 자기 부담금이 높다면 금전적으로 감당하기 힘들기 때문이다. 플랜 조건과 비용 부담은 상관적 관계에서 보는 것이 타당하다. 이는 단순히 보험료만 놓고 플랜의 결정 유무를 확정하는 일은 피해야 한다는 것을 의미한다. 단순히 보험료만 비교하면 안된다. 보험료 이외에 디덕터블, 코페이먼트, 약값 등등 모두 계산해 봐야 한다. 예산이 부담스럽다면 더 낮은 비용이 드는 플랜이 적합할 수 있다.

■ 내년 여행 계획도 조건 중 하나

오리지널 메디케어를 가지고 있다면 미국 어느 곳에 가서도 메디케어를 받는 의사나 병원을 이용할 수 있다. 하지만 메디케어 파트 C는 응급을 제외하고는 일정 지역에서만 가능하다.

만일 미국 내 여행을 많이 한다면 오리지널 메디케어를 가지고 있는 것이 좋다. 하지만 일부 건강보험회사 파트 C 플랜은 여행자들에게 맞는 PPO 플랜을 제공하기도 한다.

■ 질병 여부도 고려 대상

병 진단을 받았다면 의사나 병원, 그리고 처방전이 현재의 플랜에서 커버가 되는지 확인해야 한다. 그렇지 않다면 커버해주는 다른 플랜을 찾아야 한다. 어떤 보험회사 플랜은 당뇨 또는 고혈압 같은 특정 질병의 가입자들을 도와주는 환자 관리 또는 기타 서비스를 제공한다.

■ 치과 또는 시력 혜택

오리지널 메디케어는 나이든 사람들에게 필요한 서비스 모두를 제공해 주지는 않는다. 오리지널 메디케어는 치과, 시력, 보청기, 체력 관리, 침술 등의 혜택을 주지 않는다.

하지만 파트 C 플랜들은 플랜에 따라 이런 혜택을 제공해준다. 특히 치과 보험은 기본적인 부분에서만 적용되는 경우가 많으니 유의해야 한다.

■ 파트C 변경 메디컬 그룹 고려

파트 C는 주치의가 환자의 건강을 관리하는 HMO 시스템이다. 따라서 각 보험회사가 판매하는 파트C 플랜에 어떤 메디컬 그룹이 포함돼 있는지가 매우 중요하다.

우선 메디컬 그룹이 크고 튼튼해야 한다. 그룹내 의사가 몇 명 있는지, 또 실력 있는 전문의들이 충분히 있는지, 검사나 전문의 승인 기간이 얼마나 되는지가 중요하다.

연방정부 메디케어-메디케이드 관리국(CMS)은 매년 환자 건강 관리를 평가해 메디컬 그룹과 메디케어 판매 회사들의 등급을 발표한다. 이를 스타시스템이라고 하며 별 5개, 즉 5스타가 최고 점수다. 환자의 만족도, 의료진의 진료 수준 등을 구분해 결정한다.

전문의나 병원, 검사 등의 치료를 받으려면 주치의 승인이 반드시 필요하다. 주치의는 소속 메디컬 그룹에 환자의 상태에 따라 전문 치료가 필요하다는 승인서를 제출해야 한다. 이를 리퍼럴이라고 한다. 그런데 리퍼럴 요청을 했는데도 메디컬 그룹에서 승인을 해주는데 시간이 걸리거나 리퍼럴 요청을 거절한다면 환자 건강에 큰 부담이 될 수 있다.

■ 전문 에이전트의 도움

메디케어 보험은 일반 보험 라이선스만 가지고 있다고 해서 판매하는 것은 아니다. 메디케어 판매 자격 에이전트가 따로 있다.

이들은 매년 메디케어 일반 지식 시험을 통과한 다음 각 보험회사의 상품 관련 교육과 시험을 통과해야 자격이 주어진다. 메디케어 신규 등록과 변경 시 전문가를 찾아 조언을 받는 일이 매우 중요한 이유가 바로 여기에 있다.

<남상욱 기자>