메디케이드는 연방정부의 예산지원으로 실제 운영은 주정부에서 신청서를 받아서 심사한 후에 자격여부만 부여하고 멤버들의 실제 의료비 청구서에 대한 처리는 직접하지 않고 보험회사가 하도록 하고 있다.

여기서 메디케이드라 해서 모두 같은 것이 아니고 완전 커버가 되는 메디케이드의 경우는 CCC Plus(Commonwealth
Coordinated Care Plus) 통해서, 부분적으로 커버되는 메디케이드의 경우는 MCO(Managed Care Organization)를 통해서 보험회사를 지정해 준다. 주별로 카운티별로 가입된 회사가 다르지만 버지니아 페어팩스 카운티의 경우에는 6개의 보험회사가 가입되어 있다.

그래서 일단 메디케이드 자격을 받게 되면 주정부로 부터 메디케이드 자격이 부여되었다는 편지와 메디케이드 카드를 받는데 이것만으로는 사용할 수 없고 이 이후에 보험회사가 배정되었다는 편지와 지정된 보험회사의 보험카드를 받게 된다. 이것이 메디케어에서 커버하는 80%를 제외한 나머지20%를 커버하는 것이다.
그런데 이것 또한 배정된 보험회사의 네트워크 내에서 사용해야 하기 때문에 사용시 갈 수 있는 병원이나 닥터 오피스를 찾아야 한다.

최초로 자격을 받은 사람이 보험회사를 바꿀 수 있는 기간은 자격을 받은 날로 부터 90일 이내에 할 수 있다. 이후에는 바꿀 수 있는 기간, 즉 공개 등록기간(Open enrollment Period) 에만 바꿀 수 있다. 이 기간이 10월 1일부터 12월 18일까지 이므로 놓치지 않도록 유념해야 할 것이다.
최근 메디케어와 메디케이드 완전 커버 수혜자들이 계속 다니던 시니어 센터를 더 이상 다닐 수 없다고 통보 받은 사람이 있는데 이는 보험회사와 이 센터 사이의 계약관계가 변동됨으로써 메디케이드의 CCCPlus의 현재 정해진 회사를 더 이상 받지 못하기 때문이다.

이런 경우에 회사를 바꿀 수 있는 기간이 바로 이 기간이다. 그러니까 시니어 센터의 비용은 메디케어의 Part A, Part B나 메디케어 어드배티지 플랜(Part C)과 전혀 관계 없이 메디케이드와 관련된 회사인 CCCPlus회사들 중에서 부담하는 것이다.
또한 메디케어를 가지고 있으면서 메디케이드 완전커버를 받는 수혜자가 가입할 수 있는 메디케어 어드밴티지 종류 중의 하나가 DSNP(Dual Eligible Special Need Plans)라는 플랜인데 이 또한 메디케이드를 지원해 주는 회사 중에서 일부 회사들이 공급하기 때문에 회사가 동일하다.

이로 인해 가입자들이 종종 혼동하는 경우가 있다. 메디케어 어드밴티지의 회사와 메디케이드 CCCPlus의 회사가 같은 회사일지라도 성격과 담당하고 있는 역할도 서로 다르다. 구분할 수 있는 것은 오른쪽에 CCCPlus 로고가 붙어 있는 것으로 쉽게 구별할 수 있다. 누차 강조하면 메디케어 어드밴티지는 80%를, 메디케이드 CCCPlus는 20%를 담당하기 때문에 이 가입자들은 의료서비스를 받을 때는 꼭 이 두개의 카드를 모두 제시하여야 한다. 그렇지 않으면 의료비가 가입자에게 청구되기 때문이다.
그런데 왜 오리지날 메디케어(Part A and Part B)와 완전히 커버되는 메디케이드만 있으면 모두 커버되는데 왜 더 필요한가라고 궁금해 할 수 있다.

DSNP플랜은 앞서 설명한대로 모든 어드밴티지 플랜이 그러하듯이 사전에 정부인 메디케어로 부터 정부가 고시한 의료비를 기준으로 자금을 직접 받아서 오리지날 메디케어의 베니핏에 추가적인 혜택을 넣어서 공급하고 있기 때문이다.
물론 보험료는 메디케이드에서 부담하기 때문에 가입자가 내야할 부분은 없고 베네핏도 오리지날 메디케어에서 제공하는 것보다 작아서도 안된다.

여기서 추가적인 혜택이라는 것은 대체로 오리지날 메디케어나 메디케이드에서 커버하지 않는 부분을 추가하고 있는 베니핏을 말하며 회사별로 서로 경쟁하고 있기 때문에 저소득층에는 결코 무시할 수 없는 수준이다.
이를테면 치과보험, 보청기, 처방전 없이 살 수 있는 약이나 건강상품, 한방 치료 같은 것을 말한다.

과거 메디케어와 메디케이드 수혜자는 수시로 플랜을 변경할 수 있었으나 올해 부터는 1월 1일 부터 9월 30일 까지는 분기 1회에 한하여 변경이 가능하고 마지막 4/4분기에는 메디케어 어드밴티지 변경기간, AEP(Annual Election Period) 를 적용하여 10월 15일부터 12월 7일까지이며 보험 유효일은 다음해 1월 1일 부터이다.
문의 (703) 989-3031

<임강호 / 메디케어 보험 전문인>