메디케어를 포함한 대부분의 건강보험은 일반적으로 심각한 부상 또는 일상적인 질병이나 응급한 의료적 조건 또는 수술 후 회복기간 동안 전문적이고 단기적인 치료나 재활을 위한 케어를 커버한다.

반면에 롱텀케어는 자신을 장기간 돌볼 수 없는 만성질환 또는 장애가 있는 사람들에 대하여 개인적으로 돌봐주는 일련의 서비스나 지원을 말한다. 따라서 이는 대부분이 의학적인 치료가 아니고 일상 생활에 있어서 개인적인 일, 즉 어떤 경우 일상생활에 있어서 활동들(ADLs: Activity of Daily Living)에 대하여 돌봐주는 것을 말하는데 여기에는 혼자서 목욕하기(Bathing), 식사하기(Eating), 이동하기(Transferring), 옷입기(Dressing), 용변 보기(Toileting), 대소변 조절하기(Continence)를 포함하고 있으며 대부분 보험회사는 이들을 기준으로 2가지를 스스로 할 수 없을 때 또는 정신적으로는 알츠하이머나 파킨스병 등과 같이 심각한 인지적 능력에 장애가 있을 경우에 베네핏을 개시한다.

의학기술이 발달되면서 인간의 수명이 계속 연장되고 고령화사회로 가면서 각종 질병 치료를 위한 케어(Acute care)보다 사람이 살아 있긴 하지만 누군가의 간병이 필요한 롱텀 케어에 관심이 점점 증대되고 있다. 한 연구 보고에 따르면 65세가 되는 미국인들의 52%가 미래에 궁극적으로 장기 간호를 요하는 심각한 장애를 맞게 될것이며 65세가 되는 여성의 경우에는 58%까지 예상하고 있다.

그러면 메디케어는 롱텀케어를 얼마나 커버하는 것인가? 기본적으로 메디케어는 롱텀케어를 커버하지 않는다. 다만 치료 목적이나 종말 환자를 관리하기 위한 유사한 케어를 커버하는데 다음과 같은 3가지 경우를 들 수 있다.

첫째는 숙련된 간호시설 케어(Skilled Nursing Facility Care)인데 기본적으로 병원에 적어도 3일간 입원한 후에 의사에 의해서 의료적으로 필요성이 인정되어야 한다. 커버 내용은 처음 20일간은 메디케어 파트 A가 지불하고 21일부터 100일 까지는 하루 170.5불을 수혜자 본인이 부담해야 한다. 101일 이후에는 모든 비용을 수혜자 본인이 부담해야 한다.

둘째는 호스피스 케어(Hospice Care)인데 수혜자의 병세가 더욱 악화되어 의사가 회생이 불가한 종말환자라고 판단하고 본인이 이를 수락하면를 받을 수 있다. 비용은 대부분 파트 A가 커버하지만 외래환자에 대한 처방약이나 일시적으로 위탁된 환자에 대한 케어에 대해서는 매우 제한된 범위의 수혜자 비용분담이 있다.
셋째는 홈 헬스케어(Home Health Care)인데 이는 메디케어의 승인을 받아야 수혜가 가능하고 의료적으로 필요하여 숙련된 간호 서비스 경우에만 해당되며 비용은 메디케어에서 모두 부담한다.

이 외에 해당되는 간병과 관련된 비용은 메디케어에서 커버하지 않기 때문에 일반 보험회사를 통해 판매된다. 그런데 그 비용이 다른 소비자 물가와 달리 빠르게 증가하고 있다. 이해를 돕기 위해 몇 가지 연구보고의 예를 들어보자. 미국에서 평생 롱텀케어 비용은 평균적으로 17만불 정도로 판단하고 있다.

장애의 정도가 점차 악화되는 것으로 가정하여 먼저 1년간의 홈 헬쓰 케어(Home Health Care)와 그 다음 1년간의 어씨스티트 리빙(Assisted Living) , 그리고 1년 간의 널싱 홈 케어(Nursing Facility Care)의 비용을 산출한 결과 2018년 플로리다 잭슨빌 기준시 21만불 정도이다.

가끔 메디케어가 롱텀케어의 간병사 비용을 지불하는 것으로 혼돈하는 경우가 있는데 이는 보통 메디케어와 메디케이드를 동시에 받는 수혜자들이 어덜트 데이케어 센터(Adult Daycare Center)나 홈 헬쓰 케어를 받을 때 수혜자 입장에서 두 가지 멤버카드를 동시에 제시하기 때문에 구분이 되지 않지만 사실은 모두 메디케이드에서 커버하고 있는 것이다.
문의 (703) 989-3031

<임강호 메디케어 보험 전문인>