메디케어에서 약에 대한 커버는 매우 복잡하고 다양하다. 예를 들어 병원에 입원한 상태에서 수술이나 또는 중환자실과 같은 곳에서 사용되는 약은 Part A 또는 Part B가 커버하지만 입원하지 않고 의사의 처방전에 따라 구입하는 약은 외래환자 처방약(Outpatient Prescription Drugs) 보험이 커버한다. 따라서 Part A, B로 커버되는 약에 대한 보험은 별도로 구입할 필요가 없으나 외래환자 처방약 보험은 개인이 구입해야 하며 방법은 별도의 처방약 보험(Stand-alone Part D)이나 처방약 보험이 포함된 메디케어 어드밴티지 플랜(Part C)를 통하여 구입할 수 있다.

어떤 종류의 보험이든 약 값으로 지출되는 비용은 보험회사와 플랜마다 다르지만 CMS(Center for Medicare and Medicaid Services) 기준을 토대로 한다. 그 기준을 살펴보면 2019년의 경우 단계별로 1단계는 디덕터블(Deductible, ＄415) 단계이다. 이 단계에서는 가입자가 약값을 보험혜택 없이 청구되는대로 모두 지불해야 한다. 하지만 대부분의 보험회사들은 일반약(Generic)에 대해서는 코페이를 적용하기 때문에 가입자가 현재 어느 단계에 속해 있는지 대부분 잘 인지하지 못한다. 그래도 지출된 비용은 모두 누적되어 계산되고 있다.

2단계는 최초 커버리지(Initial Coverage) 단계로서 처방약 으로 청구된 총 금액 ＄3,820, 이중 1단계 디덕터블 ＄415을 제외한 ＄3,405까지 지출할 때까지는 가입자가 약을 구입시 약 값의25%를 부담해야 하는데 이 금액을 계산하면 ＄851.25이다. 여기서 청구된 약 값이란 개인이 지불해야 할 부분과 보험회사가 커버해야 할 부분을 모두 합한 것이다.

그 다음이 3단계, 커버리지 갭(Coverage Gap) 또는 “도우넛 홀” 이라고도 하며 여기서는 1,2단계를 포함하여 청구된 약 값 총액이 ＄3,820을 초과하여 ＄5,100를 지출할때 까지 가입자가 일반약 인 경우 44%, 브랜드 약은 35%를 부담해야 한다.
마지막 4단계는 커테스트로픽(Catastrophic) 단계라고 하며 이전 모든 단계에서 청구된 약값 총액이 ＄5,100 초과시 부터 적용되는 데 이 단계에서는 청구된 약 값의 5%만 가입자가 부담하게 된다. 다시말해서 1단계에서부터 3단계까지 가입자가 실제 지출한 약 값은 디덕터블(＄415)과 최초 커버리지 단계(＄851), 커버리지 갭(일반약 ＄562.3, 브랜드약 ＄448)을 모두 합한 금액(＄1,714.25-＄1,829.45)이며 이후 4단계에는 청구되는 약값의 5%만 내면 되는 것이다.

그러면 보험회사의 약보험의 약값을 표시하는 Summary of Benefits과 위에서 설명한 CMS의 각 단계별 약 값과의 관계는 어떠한가? 일단 약 보험 플랜의 Summary of Benefits 기준이 먼저 적용된다. 하지만 동시에 CMS의 단계별 가입자 부담도 동시에 적용되는 것이다. 예를 들기전에 보험회사의 약 플랜의 비용 구조를 이해할 필요가 있다.

외래환자 처방약에 대한 보험회사들의 플랜은 그 회사가 커버하는 약들의 목록을 가지고 있다. 이것을 Formulary 라고 한다. 여기에 포함된 약은 그룹을 지어 놓았는데 이를 Tier라고 부르며 통상 Tier 1에서 Tier5까지로 그룹을 지어 놓았다. Tier 1,2는 일반약 , Tier 3,4,5 브랜드 약 이나 특별한 약들이다. 대체로 약값을 보면 Tier 1-3까지는 코페이, 즉 고정된 금액이며, Tier 4,5는 코인슈어런스, 즉 퍼센트로 표시되어 있다. 이해를 돕기위해 항암제와 같이 가격이 매우 비싼 특별한 약을 예를 들어보자. 그런 약 들은 대개 Tier 5에 속하는데 코인슈어런스가 25%이고 약 값이 ＄30,000라고 가정하면 한 달치만 가지고도 이미 CMS의 커테스트로픽 단계에 속한다. 따라서 이 단계에 접어들었다면 약 값의 5%인 ＄2,500이 가입자 부담이 되는 것이다.
문의 (703)989-3031

<임강호 메디케어 보험 전문인>