건보개혁법 케이스별 해설

역사적인 건강보험개혁법이 발효됨에 따라 전국민 건강보험 시대가 열렸다. 1912년 시어도어 루스벨트 전 대통령이 전국민 의료보험 도입을 선거공약으로 내세웠던 시점으로부터 따지면 거의 100년 만이다. 뜨거운 찬반논란 속 통과된 건보개혁법, 소비자들에게는 어떤 영향을 미치게 될지 케이스별로 알아본다.


버락 오바마 대통령이 건강보험 개혁에 대해 설명하고 있다.


풀타임 학생 26세까지 부모보험서 커버
50명 이상 업체 직원보험 제공 의무화

■메디케어 수혜를 받는 경우

메디케어의 경우 처방약 커버리지에 대해서는 상한선이 있었다. 1년 기준 2,830~6,440달러의 처방약값에 대해서는 전적으로 본인이 부담해야 하는 커버리지 공백인 일명 ‘도넛 홀’(donut hole)이 존재했으나 올해부터 이 ‘도
넛 홀’을 점진적으로 줄여 2020년에는 완전히 없앤다는 방침이다.

올해 250달러의 리베이트를 주며 2011년에는 유명 약품에 대해서는 50%, 제네릭은 7%의 디스카운트를 제공한다.

또 올해는 자궁암 조기 검사, 독감 예방주사, 결장암 검사 등과 같은 질병 예방 또는 조기 발견을 위한 검진(preventive screening)을 연 1회 코페이먼트나 디덕터블 없이 할 수 있다. 메디케어 수혜자의 경우 올해 약값으로 약 500
달러를 절약할 수 있다.


■보험을 따로 가입해야 하는 경우

‘카이저 패밀리재단’에 따르면 미 전체 인구의 5% 가량인 약 1,400만명이 따로 건강보험에 가입하고 있다. 주로 자영업자나 1인 사업자 혹은 고용주가 건강보험을 제공하지 않는 근로자들이다. 이런 사람들을 위해 2014년에는 각 주별로 ‘보험거래소’(insurance exchange)가 발족된다. 특히 새 법규는 그동안 문제로 지적되어 온 보험사의 횡포를 예방하는 차원에서 가입자의 건강상태나 이전 질병을 이유로 높은 보험료를 책정하거나 보험 가입을 거부할 수 없도록 했다. 보험거래소를 통해 여러 옵션을 선택할 수도 있다.

연방 빈곤 가이드라인 133~400% 사이 개인이나 가족 등 저소득·중산층의 경
우 보조금 혜택도 있다.

개인은 1만4,404~4만3,320달러, 4인 가족은 2만9,326~8만8,200달러 연소득이라면 보험 보조금을 받는다. 정부 보조는 수입에 따라 달라진다.


4인 가족 연 소득 3만3,075달러(연방 빈곤 가이드라인 150%)라면 정부 보조를 받고 수입의 4% 혹은 연 1,323달러를 보험료로 내면 된다. 하지만 연방 빈곤 가이드라인 400%인 경우는 보조를 받아도 수입의 9.5% 혹은 8,379달러가 보험료로 지출된다.


■회사에서 보험을 제공하는 경우

건보개혁법의 경우 직장을 통해 건강보험을 제공받고 있는 근로자 절반 이상에게 영향을 미칠 전망이다.

우선 올 9월부터 풀타임 학생이 아니고 직장 건강보험이 없는 자녀는 26세까지는 부모 보험에 피보험자로 가입이 가능하다.

현재는 학교를 다니지 않고 독립한 자녀는 18세까지만 부모 보험 안에 있을 수 있다. 웰포인트, 유나이티헬스케어, 블루크로스 블루쉴드 등 일부 보험사들은 9월 이전에 이를 시행할 것이라고 밝혔다.

개인의 경우 1만200달러, 가족은 2만7,500달러를 각각 상회하는 고가의 건강보험에 대해서는 2018년부터 소위 ‘캐딜락 택스’라는 불리는 40%의 세금이 부과된다.


■50명 미만 사업체 운영하는 경우

풀타임 직원이 25명 미만이고 직원 평균 임금이 5만달러 미만인 스몰비즈니스 오너가 건강보험을 제공하는 경우 올해 한시적 인센티브를 받을 수 있는 자격이 된다.

2014년에는 보험거래소를 통해 스몰그룹 플랜 같은 직원들의 보험을 구입할 수 있으며 이 경우 정부의 보조를 받을 수 있어 현재 제공하는 보험료보다 부담이 적어진다. 이번 건보개혁법은 개개인이 보험을 가입하는 것에 중점을 뒀다. 50인 이하 비즈니스의 경우 건강보험을 제공하지 않아도 되지만 50인 이상은 1인당 2,000달러의 벌금이 부과된다.


■불체자·영주권자인 경우

이번 건보개혁법은 모든 국민에게 건강보험 혜택을 부여하자는 것이지만 불법체류자는 해당되지 않는다. 또 ‘이민자 5년대기’조항이 있어 영주권을 받은 후 5년이 지나야 메디케어 혜택 신청 자격이 주어진다. 올해 영주권을 받았다면 2015년부터 건보개혁법의 대상이 된다.


■ 숫자로 보는 건보개혁법

*10년간 9,400억달러 투입, 무보험자 중 3,200만명에 혜택.
*건강보험 수혜율 현행 83%에서 2019년 95%로 상향.
*신규 보험 수혜자 1인당 평균 비용 6,000달러.
*보험가입을 하지 않을 경우 2015년 325달러,
2016년 695달러의 벌금.
*연 소득 25만달러 이상 가구에 추가 세금부과.
*보험료 약 17% 가량 인상 전망.
*10년간 보험업체 600억달러, 제약업체 270억달러 세금부과.


건강보험 어떻게 받을 수 있나

건보개혁법 발효로 2014년부터 주 정부 단위의 ‘보험거래소’를 통해 건강보험을 구입할 수 있다.




<이해광 기자>