바뀐 메디케어D 보험 적용 안돼, 대체약은 불편

의사동의 얻어 요청하면 가능

올해 메디케어 파트D가 시행된 뒤 시시각각 바뀌는 보험 정책 때문에 환자들이 약을 구하는 데 어려움을 겪고 있다. 얼마 전까지 메디케어로 커버되던 약품이 하루아침에 적용 대상에서 제외되는 경우가 빈발하고 있기 때문. 물론 제외되면서 대체약품이 지정되기는 하지만 이미 특정 약품에 익숙한 환자의 입장에서는 효과가 예전만 못하다고 느끼는 등 불편한 게 사실이다.

몰튼 그로브에 사는 한인 C모씨도 갑자기 보험 적용 대상이 바뀌는 바람에 약을 구입하지 못한 케이스. 얼마 전 처방 받은 약이 떨어져 인근 약국을 찾았다가 ‘더 이상 보험 혜택을 받을 수 없다’는 대답을 들었다. 그가 구입하려던 위장약 ‘넥슘’은 보험이 적용되면 한달분이 40달러 정조지만 대상에서 제외된 뒤 가격이 한정에 12달러, 한달분이 360달러에 달했다. 그는 다행히 메디케어 정책상 60일간의 유예기간이 있어 그동안은 보험 적용가에 약을 구입할 수 있다면서도 기간만료 후에는 어쩔 수 없이 대체약품으로 전환해야 하지만 약국에서 제시한 싸구려 대체약 프릴로섹은 예전에도 효과를 느끼지 못해 복용을 그만뒀던 것이라며 답답해했다.

이에 대해 노인복지센터 정지혜 코디네이터는 연초 메디케어 가입에만 신경을 쓰다가 보험 적용 대상이 바뀔 수 있다는 사실을 간과한 한인들이 많다며 이는 메디케어 정책상 어쩔 수 없는 부분이기 때문에 대부분 울며 겨자 먹기로 대체약품을 선택하곤 한다고 전했다.

그러나 기존 처방받은 약에 계속 메디케어 적용을 받을 수 있는 길이 없는 것은 아니다. 전문가들에 의하면 보험 혜택을 지속할 수 있는 방법은 크게 두 가지. 첫번째는 제약회사에 기존 약품을 공급받겠다고 정식으로 요청(Appeal)하는 것이다. 하지만 5단계에 이르는 복잡한 절차를 통과해야 비로소 심사에 들어가는데다가 막상 심사 뒤에는 거부될 가능성이 높은 것으로 알려져 추천할만한 방법은 못된다. 또 절차가 복잡한 만큼 오래 걸리는 기간도 그동안 약을 구입하지 못하는 환자들로서는 부담이다.

따라서 대부분은 의사의 동의를 받은 뒤 보험 적용을 연장하는 방법을 선택하고 있다. 환자의 상태를 고려해볼 때 대체약보다는 기존 처방약이 권장된다면 주치의가 일정 형식의 신청서를 작성, 제약회사에 보내 약품에 대한 사전승인(pre-authorization)을 받아낼 수 있다. 이 경우 환자가 직접 요청하는 것보다 시간적, 확률적으로 성공할 가능성이 높다. 이와 관련, 심기창 내과전문의는 최근 바뀐 보험 적용대상 때문에 불편함을 호소하는 환자가 늘었다며 어려움을 겪는 환자의 입장을 생각해 제약회사에 사전승인을 요청하고 있으며 지금까지 통과되는 비율은 50대50 정도라고 밝혔다.

한편 전문가들에 따르면 메디케어 파트D가 도입되면서 사실상 연방정부에서 제약회사로 보험 적용 권한이 위임됐다는 지적이다. 정부 예산의 일정 부분을 메디케어에 할당한 뒤 공개입찰을 통해 같은 효능을 지닌 여러 제약회사의 제품 중 단 하나만을 선택, 특정 약품에만 보험을 적용하게 됐기 때문이다. 심기창 전문의는 입찰은 매 3~4개월마다 실시되므로 환자들이 빠르면 3개월, 늦으면 6개월마다 복용하는 약을 바꿔야 하는 경우가 생길 수 있다며 가격이 싸다고 해서 대체약품의 효과가 없을 것으로 지레 짐작하는 분들이 있지만 요즘 약들은 효과면에서는 어느 정도 수준 이상이어야 입찰에 참여할 수 있기 때문에 걱정은 하지 않아도 된다고 조언했다. 그는 또 요즘 약값이 크게 올라 웬만한 약품들은 한 달분이 보통 150달러 정도 하고 암치료 관련 약품에는 연간 10만달러 이상의 비용이 들기도 한다며 아주 특별한 경우가 아니라면 바뀐 보험 적용을 따르는 게 환자 입장에서는 경제적이나 시간적으로 편리할 것이라고 조언했다. 봉윤식 기자

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