일전에 간단한 당일 수술을 받은 미세스 김은 수술센터에서 날아온 청구서를 보고 놀랐다. 그 해 디덕터블이 다 차서 당연히 의료보험 회사에서 해결해 줄줄 알았는데 예상외로 높은 액수의 청구서가 날아든 것. 보험회사 소비자 담당자에게 연락했더니 그 수술센터와 미세스 정이 가지고 있는 보험회사와는 계약이 없어 법규상 300달러만 보험회사 분담이고 나머지는 환자 부담이라는 것. 만약 단 5분 거리인 다른 병원에만 갔었어도(보험회사와 계약이 있는 병원) 1,000달러가 넘는 과외 수술비를 면할 수 있었는데….
이처럼 우리는 의료보험을 가지고 있으면서도 정관과 규정을 잘 몰라 ‘손해볼 엉뚱한 짓’을 가끔 하고 있다. 또 의료보험은 계속 프리미엄이 올라가고 디덕터블 부담도 만만치 않다. 숨이 턱에 찰 정도로 벅찬 의료보험 어떻게 대처해야 할까?

의료보험의 프리미엄이 천정부지로 치솟고 있다.
미국에서는 약 1억9,000만명이 고용주 즉 직장을 통해 의료보험에 가입되어 있다. 의료보험이 계속 오르자 고용주들은 의료보험비 부담을 고용인들과 나누려는 움직임이 일고 있다. 소비자들이 알아야 할 의료보험 관련사항은 다음과 같다.

의료수가·약값등 연 두자리 상승
코페이·디덕터블 부담 늘어

■의료보험 프리미엄 인상 이유
고용주들은 의료보험비 부담의 27% 정도만 고용인들에게 부담시켜 왔다. 이는 능력 있는 사원 유치가 어려웠던 90년대 말 예기이다.
감축경영을 시행해야 하는 21세기 벽두에는 사정이 달라지고 있다. 의료계에 따르면 2000∼2003년 고용주 부담 의료보험 프리미엄은 55%가 인상됐다. 2001년 봄∼2002년 봄에만도 고용주 부담은 12.7%가 늘어났다.
2년 연속 두 자리 숫자로 의료보험 프리미엄이 증가했을 뿐만 아니라 1990년 이후 가장 큰 폭으로 의료보험이 오른 것이다. 의료비는 매년 인플레이션의 8배나 치솟고 있으므로 각 개인은 물론 고용주로서의 부담은 과히 치명적이다.
왜 이렇게 의료비가 올라가고 있는 것일까?의사 처방 약값이 가장 큰 원인이다. 지금도 약값이 비싸지만 2010년까지 매년 11%씩 오를 전망이다.
둘째는 의료업계에 일고 있는 신진기술 개발비이다.
심장수술도 개복하지 않고도 로봇이 내시경으로 할 수 있게끔 우리가 즐기고 있는 하이텍 기술이 전부 경제부담으로 다가오고 있다. 이 분야만도 2001∼2002년에 22%의 비용이 증가했다.
다음은 정부가 기본적으로 커버해 줘야 하는 의료부분이 늘어 이 분야만도 15% 비용 증가를 초래하고 있다.
마지막으로는 의료 소송이 늘어나 때론 불필요한 테스트까지도 해야 하고 의사들은 소송 당할 때를 대비해서 따로 맬프랙티스 보험을 들어야 하니 이 비용도 결국은 환자나 소비자가 부담해야 하는 액수이다. 이 것이 비용 상승분의 7%를 차지한다.

고용주 부담줄인 새플랜 쏟아져
보험사·의사 네트웍 잘 살펴 선택을

■고용주 부담을 줄이기 위한 새로운 의료보험들
보험회사들은 고용주 부담을 덜어줄 수 있는 새로운 플랜을 올해부터 소개하고 있다. 이름하여 소비자 주도 플랜(consumer-driven plans)으로 에트나, 블루 크로스/블루 실드, 시그나, 헬스 파트너스, 휴매나, 웰포인트 같은 보험회사가 이를 선보이고 있다.
내용은 이렇다. 고용주는 고용인을 위한 ‘언제나 쓸 수 있는 구좌’를 열어준다. 보통 개인용으로는 500∼1000달러를 디파짓 해놓고 가족용으로는 이 액수의 2배 정도를 구좌에 넣어 놓는다. 고용인은 이 액수로 의사방문, 의사 처방전 약(물론 유방암 검진이나 정기검진은 무료)등 의료혜택을 받을 수 있다.
어떻게 고용주가 이렇게 관대하게 나올 수 있는가 의문을 가지는 소비자가 있을 것이다. 그러나 반대급부도 있다. 이 구좌 액수를 다 써버렸는데도 계속 치료가 필요하다면 디덕터블은 환자 부담이다. 이는 보험사 의도대로 고용주 부담도 줄이고 고용인도 보험을 활용할 수 있는 좋은 보험일 수도 있다. 또 연방 국세청에서는 쓰다 남은 구좌 액수가 다음해로 이월되는 것을 허용, 구좌 잔고를 늘려갈 수 있다는 장점도 있다. 소비자들은 구좌 액수를 절약해서 사용하려고 하기 때문에 병원이나 의사를 샤핑하게 마련이라 보험회사로서도 낭비를 막을 수 있다. 종전 보험처럼 디덕터블이 다 찼다고 신중한 비교 없이 병원이나 응급실을 쉽게 들락거리는 폐단도 줄일 수 있다.
그러나 반대의 목소리도 있다. 소비자가 어떻게 좋은 서비스에 저렴한 병원비를 부과하는 병원과 의사를 찾아내며 또 이를 찾아내기 위해 과외시간을 소비해야 하는데 과연 소비자가 충분한 정보를 가지고 있으며 또 그만큼 현명한 결정을 내릴 준비가 되어 있을 정도로 의료교육이 되어 있는가 하는 점이다. 때문에 의료보험 플랜 선택시 자신의 필요와 주머니 사정을 안배해야 한다. 어카운트에 적립된 금액 이상으로 치료기간이 길어진다면 혹은 평생 안고 가는 질병이 있다면 새 플랜보다는 전통적인 플랜이 더 유리할 수도 있다.


■약값과 병원비 공동부담 플랜
약값 플랜은 보통 3가지이다. 지네릭으로 매입하면 환자부담 코페이가 평균 9달러이고 지네릭이 없는 브랜드 네임 약 코페이는 17달러이며 지네릭이 있는 브랜드 네임 약값 코페이는 26달러이다.
약값도 환자 부담인 코페이가 있기 때문에 지네릭으로 구입하면 브랜드 네임 약값보다 한달에 수백달러 절약할 수 있다. 예전처럼 약값은 전부 보험회사에서 부담해주는 플랜은 프리미엄이 너무 부담스러운 감이 있다.
병원비 코페이도 마찬가지. 이런 플랜에 가입한 소비자들은 코페이를 줄이기 위해 병원비가 비교적 저렴한 병원을 찾게 마련인데 그러다 보면 서비스 환경이 열악한 쪽으로 환자가 몰릴 단점도 있다.

COBRA 커버리지
실직후 18개월 커버


■직장 보험가입 시 알아야 할 사항.
COBRA(Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1986) 커버리지에 가입해 놓으면 실직 후에도 18개월은 보험이 커버된다.
직장을 옮길 때도 지난 12개월 동안 보험에 가입되어 있었으면 당뇨병이나 지병이 생겼다고 해서 새 직장보험에서 가입을 거절할 수 없다. 그러나 그룹보험에서 개인보험으로 옮길 때는 지병이 있으면 가입이 거절될 수 있다.
만약 실직 우려가 있으면 지금이라도 COBRA 플랜에 가입해 놓고 아내나 남편 둘 다 일하는 경우 그 직장에 더 오래 머무를 확률이 큰 사람 쪽에 패밀리 보험을 가입해 놓는다.