당시 3살이었던 브리트니 테소의 3살 된 아들이 2021년 언어치료 평가를 받아야 했을 때 딸의 소아 주치의는 콜로라도 오로라 아동병원을 소개해줬다. 당시 코로나로 인해 직접 의사 방문이 제한되던 시절이었기 때문에 가족은 비디오 챗을 통해 전문가들과 만났다. 일부는 집에서 통화를 하는 것처럼 보였던 전문가들은 아이의 말하기와 장난감 갖고 놀기 그리고 치킨 너깃을 먹는 것 등을 관찰했다. 식단에 대해서도 물었다. 그러고 나서 받은 1시간 세션에 대한 676.86달러 청구서에 대해 테소는 상당히 많다고 느꼈다. 이후 847.35달러의 두 번째 청구서를 받았을 때 그녀는 실수려니 했다. 하지만 두 번째는 병원의 장비들과 의료 기록 그리고 지원 스탭과 관련된 비용들이라는 걸 알았다.

그녀는 이 청구에 문제를 제기하면서 “나는 병원에 가지 않았다. 의사들은 아무런 장비도 사용하지 않았다”고 항의했다.

하지만 이것은 시설 사용료라고 병원 직원은 대답했다. 그리고 모든 환자들에게 이런 비용이 청구된다고 덧붙였다. 테소는 “원격 진료까지 그런가?”라고 반문했다. 처음에는 믿기지가 않아 웃었지만 이것은 곧 분노로 바뀌었다.

병원에 한 발도 들여놓지 않은 무수한 환자들이 의사와의 예약과 관련한 청구서로 테소와 유사하게 뒤통수를 맞고 있다. 병원들은 직원들과 인건비를 충당하기 위해 시설 사용료가 필요하다고 주장한다.

하지만 소비자 권익관련 단체들은 같은 서비스에 대해 병원들이 독립적인 클리닉들보다 더 많이 청구를 해야 할 이유는 없다고 지적한다. “환자 치료가 달라지지 않는 한 이런 수수료들은 아무리 좋게 보더라도 작위적으로 보인다”고 존스 홉킨스 대학의 보건경제학자인 아디티 센은 말했다.

최소 8개 주들은 이런 청구가 의심스럽다는데 동의하고 있다. 이 주들은 이런 청구를 제한하거나 단속을 하는 조치들을 취하고 있다. 그 가운데는 코네티컷이 있다. 코네티컷은 이미 시설 사용료를 제한하고 있으며 콜로라도는 비슷한 조치를 고려중이다. 이런 움직임들 속에 지난해에는 ‘깜짝 청구서’(surprise bills)를 막는 연방법이 발효됐다. “시설 사용료는 환자들을 돈으로 주머니를 채우는 병원의 수법일 뿐”이라고 콜로라도 법안을 발의한 에밀리 시로타 주하원의원은 말했다.

통상 독립적인 클리닉에서 진료 받는 환자들은 인건비와 의사 비용을 커버하는 단일 청구서를 받는다. 하지만 클리닉이 병원 소유일 경우 환자는 의사 비용과 시설비용 청구서를 따로 받는다. 두 수수료를 합한 하나의 청구서를 보내는 병원들도 간혹 있다.

메디케어는 시설 사용료가 청구될 경우 의사 지급 비용을 줄인다. 하지만 민간 보험사들과 병원들은 어떻게 의사 및 시설 수수료가 책정되는지 밝히지 않고 있다. 콜로라도 아동병원 관계자들은 테소의 경우와 관련해 구체적인 논평은 거부하면서도 시설 사용료는 병원 운영비를 충당하기 위한 것이라고 주장했다. 한 관계자는 “이 같은 외래환자 페이먼트를 통해 우리는 간호사들과 아동 전문가들 혹은 소셜 워커들, 그리고 필요한 병원장비 마련을 위한 비용을 감당한다”고 말했다.

연구에 따르면 병원들이 개업 의사들을 고용할 경우 시설 사용료가 더해지면서 의사들의 진료 비용은 더 올라가게 되고 결과적으로 전체 환자 치료비용이 오르게 된다. 여기에는 다른 요소도 작용하고 있다. 보험사들은 병원과 합의된 비용을 지급하는데 병원들은 독립적인 클리닉들보다 더 강력한 마케팅 파워를 가지고 있어 더 높은 의료수가를 요구할 수 있다.

이런 경제적 요인들로 병원들이 클리닉들을 집어삼키는 통합이 촉진되고 있다. Physicians Advocacy Institute에 따르면 의사 4명 중 3명은 병원들과 헬스 시스템 혹은 기업체에 의해 에 의해 고용돼 있다. 경쟁이 줄어들면 통상적으로 가격은 올라가게 돼 있다.

한 연구에 따르면 의사가 제공하는 서비스의 비용은 병원 합병 후 약 14%가 올라가는 것으로 나타났다. 또 다른 연구에 따르면 MRI 혹은 CT 스캔 같은 영상의학이나 랩 검사 비용은 이런 서비스가 병원에 의해 통합될 경우 급격히 치솟는 것으로 밝혀졌다. 병원의 외래부서에서 랩 검사를 받을 경우 독립 클리닉의 경우보다 최대 3배나 많은 비용이 청구된다.

병원 관계자들은 환자들의 치료 옵션을 유지하기 위해 개업의들을 끌어들이고 있는 것이라고 주장한다. “이런 많은 의사들은 독자생존이 쉽지 않으며 수지를 맞추는 데 어려움을 겪는다. 의사들이 병원에 흡수되기를 원하는 이유”라고 콜로라도 병원협회의 줄리 론보그 수석 부회장은 말했다.

콜로라도와 코네티컷 외에 시설 사용료를 제한했거나 이를 고려 중인 주는 오하이오, 텍사스, 미네소타, 뉴햄프셔 등이다. 콜로라도의 경우 비용공유와 원격진료에서 제외된 프라이머리 케어 방문과 예방치료에 대해서는 시설 사용료가 금지된다. 또한 병원은 시설 사용료가 적용될 경우 이를 환자에게 고지해야 한다. 하지만 시골 병원들은 금지 조치가 적용되지 않는다.

이 법안은 UC Health와 아동병원 같은 헬스 시스템에게는 어려운 문제를 안겨주고 있다. 이들은 콜로라도 의대에 인력을 의존하고 있기 때문이다. 외래환자 예약의 경우 의대는 의사 수수료를 보내고 병원은 시설 사용료를 청구한다. “전문 진료 수수료는 제공자에게만 가고 있으며 많은 경우 그들은 우리에 의해 고용된 사람들이 아니다”라고 UC Health의 관계자는 말했다.

시설 사용료가 없다면 병원은 금지조치가 적용되는 외래환자 서비스와 관련해 어떤 돈도 받지 못하게 된다. UC Health 관계자는 클리닉 비용과 시설 사용료가 합해지면 독립 클리닉 청구 비용보다 높아지는 게 사실이지만 이것은 독립 클리닉들이 제공하지 못하는 추가 서비스들을 병원이 제공하게 때문이라고 말했다.

하지만 콜로라도 법을 지지하는 사람들의 생각은 다르다.

“병원들의 비용과 수입 데이터를 보면 재정 상태와 관련해 조금 다른 그림이 나온다”고 Colorado Consumer Health Initiative의 정책담당 매니저인 이사벨 크루즈는 밝혔다. 2019년부터 2021년까지 UC Health는 투자 수익과 손실을 포함, 28억달러의 순수입을 올렸다.

미시건 대학 의료정책 교수인 마크 펜드릭은 시설 사용료가 통상 놀라운 것이긴 하지만 ‘깜짝 청구서 금지법’이 규정하고 있는 정의에 해당되지는 않는다고 말했다. 디덕터블이 높은 보험들이 늘어나면서 환자들이 이런 청구서를 자신들의 돈으로 부담해야 할 가능성도 커지고 있다. 펜드릭은 “이것은 고스란히 환자들 부담이 된다. 아픈 사람들에 대한 세금과 같다”고 덧붙였다.