메디케어는 65세 이상 시니어 중 소셜시큐리티 연금 수혜자격이 되는 사람들과 65세 미만 성인 가운데 영구적 장애가 있는 사람들에게 의료혜택을 제공하는 연방정부의 건강 프로그램이다. 배우자나 전 배우자의 사회보장 혜택을 통해 신청할 수도 있다. 메디케어는 크게 3가지 파트로 구성된다. 파트 A(병원보험)는 입원, 전문 요양시설 서비스, 호스피스, 가정방문 치료 등을 커버한다. 파트 B(의료보험)는 주치의 진료와 외래 환자 의료 서비스를 제공한다. 파트 D는 처방약보험이다.

LA에 사는 크리스 김씨는 내년 6월에 65세가 된다. 김씨는 생일이 있는 달로부터 3개월 전인 3월1일부터 생일달 3개월 후인 9월30일까지 7개월 기간 동안 메디케어를 신청해야 한다. 이를 초기 가입기간(IEP)이라고 부른다.

김씨가 초기 가입기간을 놓쳤다면 매년 1월1일부터 3월31일까지 일반 가입기간(GEP) 동안 가입할 수 있다.

만약 김씨나 배우자가 직장 그룹 건강보험을 갖고 있다면 메디케어 신청을 늦출 수 있다. 김씨에게는 직장 건강보험 해지 후 8개월 안에 벌금 없이 신청할 수 있는 특별 가입기간(SEP)이 주어진다.

다우니에 사는 폴 성씨와 같이 최소한 10년 동안 소셜시큐리티 세금과 메디케어 세금을 납부해 근로 크레딧이 40점을 넘을 경우 파트 A 보험료를 내지 않아도 된다. 하지만 크레딧이 30점 이하이면 월 506달러, 30~39 점 사이라면 월 278달러를 내고 파트 A를 구입할 수 있다.

2023년도부터 적용되는 파트 B 표준 보험료는 올해 보다 5.20달러 내린 월 164.90달러로 책정됐다. 메디케어에 가입한 65세 이상 시니어의 85~90%는 표준 보험료를 납부하고 있는데 연간 소득이 개인 9만7,000달러, 부부 19만4,000달러 이상이면 지 더 많은 보험료를 내야 한다.

모든 파트 D 플랜은 민간 보험사에서 판매한다. 보험료는 보험사 플랜에 따라 월 수십달러 선이며 역시 소득이 높을 수록 내는 돈이 많다.

풀러턴에 거주하는 새라 오(66)씨는 메디케어 가입기간을 놓쳐 벌금이 부과됐다. 오씨는 메디케어 가입이 1년 동안 지연돼 파트 A의 경우 늦은 기간의 2배인 2년간 월 10%, 파트 B는 연 10%의 벌금을 평생 내야 한다. 파트 D 또한 늦게 신청하게 되면 월 1%씩 벌금이 평생 부과된다.

김예자 공인 에이전트는 “만일 메디케어 가입연령인 65세 시니어가 건강해서 처방약 보험이 필요없다고 생각하다가 70세에 파트 D 보험에 가입하려면 지연에 따른 60개월치 60%의 페널티를 평생 내야 한다”고 설명했다.

메디케어는 일반적으로 치과 치료나 보청기, 안경, 비전문 간호서비스 등을 커버하지 않는다. 게다가 메디케어는 20% 정도의 환자부담금(co-pay)과 공제액(deductible)을 수혜자가 부담하도록 하고 있다. 2023년 기준 파트 A 공제액은 연 1,600달러, 파트 B는 226달러다.

환자부담금과 공제액을 줄이기 위해선 월 50~400달러 선의 추가 보험료를 내고 민간 보험사들이 판매하는 메디케어 보충보험(Medi-Gap)에 가입하면 된다. 보충보험은 메디케어에 등록된 모든 의료기관 이용이 가능하며 일부 보험은 가입자가 미국을 떠나 외국에 여행할 때 발생하는 의료 서비스 등을 보충해 준다.

메디케어 우대보험은 보충보험과 다르다. 본인 부담 비용을 줄이고 치과와 검안 등과 같은 추가혜택을 받고 싶다면 민간보험사의 우대보험에 가입해야 한다.

파트 C 보험이라고도 불리는 메디케어 우대보험은 파트 A와 B, D 혜택을 한꺼번에 제공한다. 대부분의 우대보험은 추가 보험료가 없다. 현재 메디케어 가입자의 42%가 우대보험 플랜에 가입해 있다.

캘리포니아에 거주하는 저소득층 주민들은 메디캘에 가입할 수 있다. 치과, 안과, 장기요양 시설 서비스 등의 추가혜택이 주어진다.

지난 7월부터 메디캘 수혜자들의 자산 조건이 대폭 완화돼 유동재산 제한선이 개인 13만달러, 부부 19만5,000달러로 확대됐다. 단 월 소득은 개인 1,563달러, 부부 2,106달러 이하를 유지해야 한다.

내게 맞는 메디케어 플랜 선택하려면

민간 보험사들이 판매하는 우대보험 플랜은 본인 부담금과 디덕터블이 거의 없으며 처방약 보험을 무료 제공한다. 또 침술, 헬스클럽, 안경, 치과, 보청기 보조금 지급 등 다양한 혜택이 가능하다.

우대보험의 HMO 플랜은 서울, 한미, 센트럴 등 가입자와 계약된 메디컬그룹의 의료 서비스만 이용할 수 있는 반면 PPO 플랜은 네크웍 밖의 서비스도 받을 수 있지만 본인 부담 비용이 상대적으로 높다. 매년 10월15부터 12월7일까지 연례 등록 및 변경기간(AEP)에는 새 플랜에 가입하거나 자신이 갖고 있는 플랜을 바꿀 수 있는 기회가 주어진다.

한인들 대부분은 HMO 플랜에 가입해 있는데 일부 보험사들은 보험료를 낮춘 PPO 플랜을 앞세워 HMO 시장을 공략 중이다. 특히 유나이티드 헬스케어는 평상시나 여행 중에 주치의 추천서 없이 모든 의사를 쉽게 만날 수 있는 새 PPO 플랜을 선보였다.

유니 & 굿프렌드보험의 써니 권 대표는 “우대보험은 보험사와 플랜에 따라 가입 지역이 제한되기도 하며 부가 혜택이 다르므로 전문 에이전트와의 상담을 통해 자신에게 가장 맞는 플랜을 선택해야 한다”고 조언했다.

<노세희 기자>