메디케어 HMO는 최고!

12월7일까지 메디케어 연례 가입 기간… 플랜 변경 가능

신속한 전문의 리퍼럴 승인, 치과·한방·안경·보청기까지

최다 보험회사들과 연계, 시니어·한인 환자들 최고의 혜택

한인 커뮤니티 시니어를 대상으로 한 봉사 적극 지원

매년 10월과 11월은 한인들의 건강관리에 가장 중요한 달이다. 매년 10월15일부터 시작해 12월7일까지 이어지는 메디케어 연례 가입 기간(Annual Enrollment Period·이하 AEP)을 놓치지 말아야 하기 때문이다. AEP는 메디케어 가입자들이 메디케어 플랜을 변경할 수 있는 매우 중요한 기간이다. 메디케어를 가지고 있는 시니어들은 주치의가 정해지는 메디케어 HMO 건강보험이 권장되며, 또 이미 메디케어 HMO 건강보험을 갖고 있다면 이 기간 중 어떤‘메디칼 그룹’을 선택하느냐가 자신의 건강과 생명을 좌우할 수 있으므로 매우 신중하고 정확한 정보를 바탕으로 결정을 해야 한다.

이와 관련 한인사회에서 가장 정평이 나 있는 메디칼 그룹은 바로 내과전문의 차민영 회장이 이끄는‘서울 메디칼 그룹(SMG)’이다. 올해로 설립된 지 29년의 역사를 자랑하는 한인사회 최대 규모, 최고 수준의 메디칼 그룹으로 한인 주치의만 400여 명에 전문의들을 포함 남가주와 미 전역에 4,000여 명의 의료진을 아우르고 있는 서울 메디칼 그룹은 환자 만족도와 진료 수준에서 연방정부가 부여하는 최우수 등급인 별 5개‘파이브 스타’를 계속 유지하고 있어 총 가입자가 6만명 이상에 시니어 HMO 환자만 해도 4만여 명 규모의 최고의 메디칼 그룹이다.

서울 메디칼 그룹의 설립자이자 리더로 한인들의 건강을 책임지고 있는 차민영 박사의 설명을 바탕으로 메디케어 HMO에 대한 설명과 메디칼 그룹 선택시 꼭 알아야 할 내용과 주의사항들을 상세히 알아본다.



■ 메디케어 HMO의 장점

메디케어 HMO는 시니어들의 건강관리를 위한 최적의 시스템이라고 할 수 있다. 주치의가 직접 환자를 관리해 체계적이고 정확한 건강관리는 물론 비용 절감도 된다는 것이 장점이다.

이에 반해 PPO 플랜은 본인이 각 병원을 바로 찾아가는 시스템으로 방문시 HMO 보다는 비용을 좀더 많이 내야 하고, HMO의 경우 전담 주치의가 각종 검사와 개인 병력 데이터를 다 가지고 있어 집안의 병력까지 감안해서 진단과 진료를 활용하기 때문에 한층 더 환자들에게 친화적으로 그야말로 건강 ‘관리’가 되는 시스템이다.

65세 이상 시니어들은 메디케어 HMO를 통해 먼저 주치의를 정하시고 주치의 진단과 리퍼럴에 따라 전문의에게 가거나 병원을 이용하면 편리하다.

■ 메디케어 HMO의 혜택은

시니어 건강보험을 HMO로 바꿔 가입한 분들의 선호도가 아주 높다. 카운티 별로 다르지만 부대 비용이 거의 들지 않는 것도 큰 매력이다. 메디케어 대상자가 되면 파트 A와 파트 B 혜택을 받는데, 이때 진료비의 80%가 커버된다. 그후 메디케어 HMO에 가입하면 나머지 20%가 커버돼 결과적으로 진료비가 무료가 되는 것이다.

또 보험사마다 혜택이 다르지만 대부분 주치의와 만날 때 코페이가 없고, 건강 검진 및 기본 X-레이 검사 등도 무료다.

게다가 치과, 한방 침술, 안경 등의 혜택도 점점 늘고 있다. 의료 전문 간호 시설을 이용할 때 이전에는 병원에서 퇴원한 경우만 해당됐으나 지금은 제한 없이 1~20일까지는 본인 부담 없이 시설을 이용할 수 있다.

또 처방약 커버 및 치과 검진, 안과 검진 혜택도 포함된다. 이밖에 해외 응급 상황시 소액의 코페이로 응급실 이용이 가능하고 양로시설 이용도 일정 기간 무료다. 응급시에는 주치의를 통하지 않을 수도 있다.

■ 서울 메디칼 그룹 선택해야 하는 이유

먼저 메디칼 그룹이 무엇인지를 이해할 필요가 있다. 서울 메디칼 그룹은 IPA (Independent Practice Association), 즉 독립된 의료진이 모인 의사협회다. 미국 의료 시스템 안에서는 IPA가 소속 의사들을 대변해 우리가 보험회사의 역할을 위임받아, 병원과는 업무 협약을 체결해 진료한다. 서울 메디칼 그룹이 보험회사 역할을 하는 것이다.

따라서 환자는 튼튼한 메디칼 그룹을 선택해야 건강을 지키고 많은 의료 혜택을 받을 수 있다. 규모가 작은 메디칼 그룹은 리퍼도 쉽지 않고, 심하면 중간에 그룹 자체가 없어져 환자는 낭패를 보는 일도 생길 수 있다는 것이다.

메디칼 그룹 선택은 환자의 건강으로 직결된다. CT나 MRI 등 각종 검사와 전문의 리퍼, 입원치료는 서울 메디칼 그룹의 쉬운 리퍼를 통해서 혜택을 받는다.

또 침술, 치과 진료, 안경, 보청기 등의 혜택은 꼭 HMO 보험사에 들어야만 받을 수 있지, 그냥 메디케어로는 절대로 혜택이 없다. 메디칼 그룹을 선택할 때 원하는 주치의가 속해 있는 메디칼 그룹인지, 전문의 리퍼를 잘 해주는지, 한인 의료진이 많이 속한 그룹인지, 크고 튼튼한 메디칼 그룹인지를 잘 살펴봐야 한다.

차민영 회장은 “메디칼 그룹 선정은 환자에게 매우 중요한데, 한인사회에서 가장 튼튼하고 경험과 노하우가 많은 서울 메디칼 그룹은 시니어를 포함한 한인 환자들을 위해 최고의 의료 혜택을 지원하고 있다”고 말했다.

이어 “서울 메디칼 그룹이 타주까지 뻗어갈 수 있었던 것도 규모도 크고, 튼튼한 메디칼 그룹이기 때문이다. 오랜 경험과 재정이 튼튼하며, 매니지먼트까지 3박자를 고루 갖춰 이제는 보험사에서도 앞다투어 우리 그룹을 찾고 있다”고 설명했다.

■ 전문의 리퍼럴이 생명

이미 서울 메디칼 그룹의 신속한 리퍼럴(referral·전문의 허가)은 오랫동안 정평이 나있다.

차 회장은 “많은 보험사들이 연계돼 있어 각 보험사가 서울 메디칼 그룹에 전문의 허가와 총괄적인 권한을 위임하고 있다. 의학적으로 필요한 문제는 리퍼럴이 신속하게 진행된다. 목숨을 다투는 응급 상황이면 전화 한통으로 10분 안에도 리퍼럴이 가능하다”고 설명했다.

또 서울 메디칼 그룹은 초음파, CT, MRI, 피 검사, 위장 및 대장 내시경, 안과나 심장내과, 정형외과, 산부인과 등 외래 진료에 관하여 보험회사의 역할, 즉 모든 비용의 지불을 서울 메디칼 그룹이 다 책임지고 있다. 입원환자의 비용 지불도 모두 서울 메디칼 그룹이 책임지고 있다.

이 모든 것이 서울 메디칼 그룹의 튼튼한 재정능력과 뛰어난 위기관리 능력 등 모든 면에서 타의 추종을 불허하는 노하우가 있기 때문에 가능하다. 이 정도면 다른 메디칼 그룹에서는 서울 메디칼 그룹을 따라 올 수 없다.

차민영 회장은 “사실 미국에서는 증상이 있어야 검사를 할 수 있지만, 한인 환자를 위해 증세가 없어도 복부 초음파나 위 내시경 등 종합검진에 준하는 검사를 해주고 있다. 서울 메디칼 그룹의 재정이 탄탄하기 때문에 가능한 일”이라고 설명했다.

이어 “서울 메디칼 그룹은 불필요한 진료는 줄이고, 타 메디칼 그룹에 서는 증세가 없으면 받기 쉽지 않은 건강 검진도 환자를 위해 제공하고 있다. 아무것도 발견되지 않으면 환자의 마음도 편해지는데, 간혹 초기 위암을 찾아 빨리 수술함으로써 힘든 항암 치료를 안 받도록 하고 있다”고 설명했다.

3. 직장 그룹 보험(employer group)이면 보험 관리자에 연락해서 보험 옵션과 등록 날짜를 확인한다.

■ 5스타 최우수 등급

지난 1993년 차민영 회장과 내과 전문의 한경모 박사, 소아과-신생아과 전문의 김동훈 박사를 주축으로 설립돼 올해로 29년의 역사를 자랑한다.

서울 메디칼 그룹은 남가주 일대에서 LA 카운티와 오렌지카운티를 중심으로 북가주 샌타클라라(샌호세), 워싱턴주 시애틀, 조지아주 애틀랜타, 버지니아, 뉴욕, 뉴저지, 하와이까지 ‘시니어 메디칼 그룹’으로 미 전역에 진출했다.

서울 메디칼 그룹은 설립 이래 매년 주치의(PCP) 수를 대폭 확대해오며 올해 9월 기준으로 400여 명의 주치의와 4,000여 명의 스페셜리스트 등 우수한 의료진을 보유하고 있다.

또 우수한 환자관리 및 풍성한 의료 혜택을 제공하면서 지난 2018년부터 올해까지 멤버십에 가입하는 시니어수가 꾸준히 증가해왔다고 밝혔다. 서울 메디칼 그룹에 가입한 시니어수는 지난 2018년 1만3,000명, 2019년 2만3,000명, 2020년 2만9,000명에서 올해 4만여 명까지 대폭 증가했다.

특히 서울 메디칼 그룹은 연방 메디케어 서비스국(CMS)평가에서 최우수 등급인 5등급(5-Star IPA)을 올해까지 5년 연속 받으며 환자 만족도나 의료진 진료 수준에서 최고 등급 평가를 받고 있다.

한인으로는 유일하게 서울 메디칼 그룹이 연방 메디케어&메디케이드 서비스 센터(CMS)의 가이드라인에 따른 최우수 등급 별 5등급에 해당이 된다. 환자 만족도, 의료진 진료 수준에서 최고 등급이다.

서울메디칼 그룹은 또 올해 웰케어, 스캔, 앤섬 보험 회사로 부터 환자관리는 5성급으로 우수하게 했다는 의미로 주는 상을 받았다. 웰케어는 5성급 내셔널 챔피언상, 스캔은 Top Performing Medical Group 상, 앤섬으로 부터는 Outstanding Partnership 상을 받았다.

■ 연계 메디케어 보험사들은

서울 메디칼 그룹은 ▲휴매나 ▲웰케어 ▲앤덤 블루크로스 ▲유나이티드헬스케어 ▲스캔(SCAN) ▲브랜드뉴 데이 ▲센트럴 헬스 ▲클레버케어 ▲헬스넷 ▲블루쉴드 오브 캘리포니아 ▲어라인먼트 시그나 등 보험회사와 계약이 체결돼 있다.

차 회장은 “지난 29년간 수많은 환자들에게 편리한 서비스를 제공하며 규모면에서나 재정면 등 탄탄한 메디칼 그룹으로 성장해 이제는 주류 보험사들이 서울 메디칼 그룹으로 먼저 연락해 온다”고 말했다.

또 “매년 더 많은 침술이나 치과 혜택 등 서울 메디칼 그룹이 환자에게 제공할 수 있도록 보험사에 요청해 시니어를 위한 건강 혜택이 점점 늘어나고 있다”고 설명했다.

김동훈 박사는 “경험이 적거나 계약된 보험회사가 적다거나, 의사가 많지 않은 작은 규모의 메디칼 그룹은 환자에게 도움이 되지 않는다. 서울 메디칼 그룹은 환자를 위해 한인 환자들에게 많은 의료혜택이 돌아갈 수 있도록 다각도로 노력하고 있다”고 말했다.

■ 서울 메디칼 그룹 협력병원

서울 메디칼 그룹은 할리웃 장로병원(CHA Hollywood Presbyterian Medical Center), 세인트 빈센트 병원, 라팔마 인터커뮤니티 병원, 애나하임 리저널 병원, 가든 그로브 병원 등과 제휴돼 있으며, 서울 메디칼 그룹 소속 의료진 중 몇몇 의사들은 이 병원들을 이끌고 있는 리더그룹에 속해있다.

또 시더스 사이나이 병원, UCLA 병원, USC 병원 등과도 연계돼 있다. 차 회장은 “한인 환자들이 큰 병원은 못 간다고 오해하는데, 간단한 폐렴이나 신우신염 등은 커뮤니티 병원에서 치료하면 된다. 환자가 갖고 있는 HMO 보험 플랜을 확인해야겠지만, 커뮤니티 병원에서 치료가 잘 안 되는 경우 지체없이 시더스 사이나이 병원, UCLA, USC 병원으로 환자를 이송시켜 치료하고 있다”고 설명했다.

■ 한인 커뮤니티 시니어 봉사 적극 지원

서울 메디칼 그룹은 지난 수년간 코비드 팬데믹으로 모일 수 없다가 다시 모임이 시작 되고 있는 시니어 봉사에 적극 동참하고 있다.

설과 추석, 어버이날, 추석 등 우리의 고유 명절은 물론 연중 건강세미나도 열어 한인 어르신들의 건강 증진에 기여 하고 있다.

■ 서울 메디칼 그룹에 가입하는 방법



서울 메디칼 그룹에서 주치의 선택하고

갖고 있는 보험회사 멤버 서비스에 통보

메디케어 멤버는 12월7일 이전에 변경

1. 서울 메디칼 그룹에서 주치의를 선택한다.

2. 보험 에이전트를 만나서 주치의와 서울메디칼그룹으로 해달라고 신청한다

3. 의사를 만나려면 주치의 병원 오피스에 전화해 예약을 하면 된다. 또는 서울 메디칼 그룹 멤버 서비스 라인(213-389-0077)로 전화하면 예약 도움을 받을 수 있다.

■이미 주치의가 있는 경우

1. 현재 갖고 있는 의료보험이 서울 메디칼 그룹과 계약돼 있는지 꼭 확인한다.

2. 의료보험에 전화해 현재 주치의를 유지하면서 서울 메디칼 그룹 IPA에 가입한다.

3. 만약 주치의가 서울 메디칼 그룹에 속해있지 않은 경우에는 서울 메디칼 그룹에 속한 다른 의사로 주치의를 바꿔야 한다.

■메디케어 멤버가 서울 메디칼 그룹에 가입하는 방법

1. 의료보험에 직접 전화한다.

2. 보험 에이전트를 통해 가입한다.

3. 서울 메디칼 그룹 고객 지원 전화 (213-389-0077)

■65세 미만 보험 가입자는

1. 현재 갖고 있는 의료보험이 서울 메디칼 그룹과 계약돼 있는지 확인하고 전화해 서울 메디칼 그룹으로 변경한다.

2. 보험 에이전트를 만나서 주치의와 서울메디칼그룹으로 해달라고 신청한다. 현재 갖고 있는 의료보험이 서울 메디칼 그룹과 연계돼 있지 않으면 서울 메디칼 그룹(213-389-0077)에 전화해서 확인해 본다.





<박흥률 기자>