65세 이상 노인과 장애인들을 대상으로 의료 서비스를 제공하는 메디케어 연례 등록기간(Annual Enrolment Period·AEP)이 오는 15일(토)부터 12월 7일(수)까지 진행된다. 이 기간 동안 오리지널 메디케어라고 불리는 ‘파트 A(병원 및 호스피스 입원 혜택)’와 ‘파트 B(의사 방문 혜택)’ 가입자는 처방약 보험인 ‘파트 D’에 가입하거나 아니면 ‘파트 D’ 약 보험 혜택을 한꺼번에 제공하는 ‘파트 C' 플랜으로 바꿀 수 있다.
하지만 파트 C에 대해 알고 있는 한인들이 많지 않아 지난해에 이어 보험업계 전문가들을 초청한 좌담회를 통해 이를 소개한다. 참고로 오리지널 메디케어는 보통 65세 생일 달을 기준으로 3개월 전과 3개월 후에 가입이 가능하다. 버지니아에서는 카이저, 유나이티드 헬스케어, 애트나, 휴매나, 앤떰 등에서 메디케어 C를 제공한다. 메릴랜드에서는 유나이티드 헬스케어, 카이저와 존스합킨스, 케어 퍼스트 등에서 메디케어 C를 제공한다.
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- 2022년 플랜과 2023년 플랜의 가장 큰 차이점은 뭔가?
김남수: 2023년부터 닥터스 오피스 등을 이용할 때 사용하는 메디케어 파트 B 프리미엄이 170.10달러에서 164.90달러로 3%인 5.2달러가 인하된다. 보험이 적용되기 전 자신이 부담해야 하는 파트 B 디덕터블(Deductible)도 올해 233달러에서 226달러로 7달러 내려간다.

김종준: 미국에는 현재 6,400만명이 65세 이상과 장애자를 대상으로 한 메디케어에 가입돼 있으며 그동안 가장 큰 부담이 약 값이었는데 올해 서명된 ‘인플레이션 감축법(IRA)’ 시행으로 약 값 부담이 많이 줄어든다. 새 법은 메디케어 프로그램이 제약 회사와 처방약 가격을 협상할 수 있게 했기 때문이다. 당뇨 환자를 위한 약인 인슐린(Insulin)의 한 달간 비용도 35달러로 제한된다. 또 65세 이상 노인들을 위한 대상포진 또는 폐렴 등의 백신도 무료도 제공된다.

오향제: 내년에는 OTC(Over-the-Counter) 메디케어 카드의 혜택이 다양해졌다. 보험사마다 다르지만 보험사들은 분기마다 100달러 정도 선에서 가입자들이 이 돈으로 처방을 받지 않고 약국에서 바로 구입할 수 있는 오버더카운트 약만 사용할 수 있도록 했는데 내년부터는 이 돈으로 유틸리티 비용, 자동차 개스 비용 등으로도 사용할 수 있도록 했다. 전기세, 개스비도 이 돈으로 낼 수 있다. 특히, 메디케이드와 메디케어를 두 개 다 갖고 있어 D-SNP(Dual Special Needs Plan)에 가입하는 경우에는 OTC 비용으로 분기마다 받는 비용이 훨씬 많아진다. 일부 보험사는 분기마다 325달러를 제공한다.

- 메디케어 파트 C와 메디케어 파트 D에서 제공하는 약 플랜에 차이가 있는가?
김남수: 파트 C와 파트 D에서 제공하는 약 플랜에는 큰 차이가 없다. 하지만 암이나 간과 연결된 일부 특수 약의 경우에는 어느 플랜으로 하느냐에 따라 차이가 있는 만큼 자신이 복용하는 처방약을 보험 에이전트에게 알려주고 어느 것으로 하는 것이 좋은지 상의할 것을 권한다.

나계선: 몸이 건강하고 특수한 약을 복용하지 않는다고 가정한다면 파트 C를 통해 약 보험을 받는 것이 저렴하다. 왜냐하면 파트 C의 경우에는 제로 플랜도 많지만 파트 D의 경우에는 보통 매달 보험료를 내야하기 때문이다.

- 메디케어 파트 C에 가입하면 어떤 혜택이 있나?
김종준: 오리지널 메디케어로 불리는 A와 B에만 가입돼 있다면 비용의 80%는 보험에서 내주지만 20%는 본인이 부담해야 한다. 가령, 수술 비가 100만 달러라고 한다면 20%인 20만달러는 본인이 부담해야 한다. 메디케어 파트 C에 가입하면 MOOP(Maximum out of Pocket)이라고 해서 본인이 최대한 내는 비용이 정해져 있다. 보통 네트워크내 서비스를 이용하면 7,550달러, 네크워크 밖 서비스를 이용하면 1만1,300달러다. 이 비용만 내면 다른 걱정은 할 필요가 없는 것이 가장 큰 혜택이다.

오향제: 어드밴티지 플랜(Advantage Plan)이라 불리는 메디케어 C를 갖고 있으면 치과, 보청기, 안경, 체육관, 침 등 추가 혜택을 받을 수 있다. 또 비처방약과 함께 유틸리티 및 자동차 개스 비용으로 사용할 수 있는 Over-the-Counter(OTC) 카드도 받을 수 있다. 어떤 보험회사를 이용하면 라이프 타임 시설도 추가 비용 없이 사용할 수 있다. 또 텔레 헬스(Tele Health)라 해서 전화나 웨비나(Webinar)로 의사와 상담할 수 있게 했다.

주의할 점은 의사를 방문할 때 지불하는 코페이(Co Pay)와 수술시 자기 부담분인 코 인슈어런스(Co Insurance)를 해결할 수 있는 보험인 메디케어 서플리멘트(Supplement)를 구입하면 메디케어 C 혜택을 누릴 수 없다. 서플리멘트 가입자는 파트 D에는 가입할 수 있지만 파트 C에는 가입할 수 없다. 메드케어 서플리멘트를 ‘만병통치약’라고 생각해서 메디케어 C를 취소하고 메디케어 서플리멘트를 가입했다가 혜택을 못받아 불평하는 한인들도 봤다.

- 어떤 사람들은 왜 메디케어 C에 가입하지 않고 있나?
김남수: 메디케어 C를 이용하면 네트워크 내의 의사만을 이용할 수 있다는 것이 가장 큰 단점이다. 예를 들어, 메디케어 A와 B만 갖고 있는 경우에는 네트워크가 없기 때문에 메디케어를 받는 곳은 어디나 이용할 수 있지만 C에 가입하면 반드시 네트워크를 이용해야 한다. 메디케어 C에 가입하면 이용할 수 있는 의사 수가 줄어든다. HMO에 가입하면 HMO 네트워크, PPO에 가입하면 PPO 네트워크 내의 의사를 이용해야 한다.

즉 자신의 주치의가 자신이 가입하는 보험회사의 네트워크 안에 있는지를 확인해야 한다. 다른 어떤 혜택이 좋더라도 자신의 주치의가 네트워크에 포함되어 있지 않으면 보험으로서 의미가 없다. 또 자신이 복용하는 약을 해당 보험회사에서 제공하는지를 반드시 확인해야 한다. 또 보험회사마다 약 커버리지가 다른 만큼 비교하는 것이 중요하다.

- HMO와 PPO의 차이점은?
오향제: 메디케어 C보험에서 HMO에 가입하면 반드시 자신의 주치의 거쳐 전문의를 만날 수 있다. PPO는 주치의를 거치지 않고 네트워트내 의사는 누구든지 만날 수 있기 때문에 편하다. 일반적으로 HMO는 제로 플랜이라 해서 보험료가 없지만 지금은 PPO도 각 보험사마다 다투어 제로 플랜을 내 놓고 있다. 내년에는 애트나, 유나이티드 헬스케어, 휴매나 등이 PPO 제로 플랜을 내놓는다.

- 메디케어 서플리멘트의 장점은 무엇인가?
오향제: 메디케어 C의 경우에는 제로 플랜도 있지만 메디케어 서플리멘트는 보험회사마다 다르지만 평균 월 200달러 정도의 보험을 내야 한다. 메디케어 C에 비해 보험료가 비싸지만 당뇨를 포함해 만성 질병이 있는 경우에는 개인적으로 서플리멘트를 구입하는 것을 권한다. 서플리멘트를 갖고 있다가 메디케어 C로는 갈 수 있어도 C를 갖고 있다가 서플리멘트를 갖는 것은 보장이 안된다. 내 자신도 나이가 들면 서플리멘트를 갖길 원한다.

김남수: 서플리멘트는 평생에 한번 첫 가입시 6개월간은 가입이 보장된다. 그 이후에는 보험회사에서 그 사람의 건강상태를 심사하고 받아들인다. 수술을 해야 한다거나 암 투병을 하고 있다면 서플리멘트를 권한다. 서플리멘트의 가장 큰 장점은 네트워크가 없다는 것이다. 메디케어를 취급하는 병원이면 모두 서플리멘트를 받고 있기 때문이다. 외국에 여행갔을 때도 비상시에는 서플리멘트를 사용할 수 있다. 처음에는 본인이 의료비를 부담하고 추후 청구하는 상환(Reimburse) 시스템을 이용하는데 평생 동안 5만달러까지 사용할 수 있다.

- 메디케어 서플리멘트에 가입하려면 어떻게 해야 하나?
김종준: 메디케어 C 보험에 가입돼 있다면 먼저 메디케어 C 보험을 취소한 후 서플리멘트에 가입할 수 있다. 주의할 점은 파트 D는 초기 가입자 이외에는 AEP 기간인 10월15일부터 12월7일까지만 가입이 가능한 만큼 이 기간을 이용하는 것이 좋다.
오향제: 메디케어 서플리멘트는 언제든지 할 수 있지만 약보험인 파트 D는 별도로 구입해야한다.

- 메디케어 서플리멘트와 C를 함께 갖고 있을 수 없나?
김남수: 메디케어 서플리멘트와 C는 함께 갖고 있을 수 없다.

- D-SNP은 뭔가?
나계선: 메디케어와 메디케이드를 갖고 있는 사람들은 민간보험회사의 D-SNP(Dual Special Needs Plans) 가입을 통해 추가적인 혜택을 받을 수 있다.
D-SNP은 민간보험회사에는 제로 플랜으로 제공하고 있어 만약 메디케어와 메디케이드를 두 개 갖고 있으면 메디케어 전문 보험인을 통해 상담 받을 것을 권한다.

김남수: D-SNPs도 두 개의 종류가 있다. 풀 D-SNPs과 레귤러 D-SNPs이 있다. 풀 D-SNPs는 풀 메디케이드를 갖고 있는 사람에게, 레귤러 D-SNPs는 부분 메디케이드를 갖고 있는 사람이 가입할 수 있다. 풀 메디케이드는 보통 QMB Plus, 부분 메디케이드는 QMB, SLMB, QI라고 불리는 데 부분 메디케이드를 갖고 있으면 파트B 보험료를 내지 않아도 된다.

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■ 메디케어 파트 C는 뭔가요?
메디케어 A와 B에 가입하면 국가가 80%의 의료비를 부담하는데 A와 B를 가지고 있는 사람이 민간 보험회사를 통해 C에 가입하면 약 보험을 포함한 추가적인 혜택을 받는다. 파트 C는 병원방문에 필요한 메디케어 A와 의사 방문시 필요한 메디케어 B 뿐만 아니라 자신이 부담하는 비용을 제한하는 아웃 오브 파켓(Out of Pocket)과 함께 치과, 보청기, 안경, 체육관, 침 등 추가 혜택을 제공한다. 메디케어 가입자의 43.1%가 추가 혜택을 위해 민간 보험회사를 통해 메디케어 파트 C를 구입한 것으로 파악됐다. 연방 보건 복지부에 따르면 미국에서 6,400만명이 메디케어에 가입했고 이중 43.1%(2,758만4,000명)가 오리지널 메디케어 보험(A&B)에 덧붙여 메디케어 어드밴티지 보험으로 불리는 파트 C를 민간 보험회사를 통해 구입했다.

<이창열 기자>