메디케어 플랜 연례 변경기간(AEP; Annual Election Period)이 10월 15일부터 12월 7일까지 계속되는 동안 빈번하게 문의 되는 내용을 정리해 보고자 한다. 기존 가입자들에게는 익숙할 수도 있지만 그럼에도 불구하고 계속 문의되고 있는 현실에서 다소 반복됨이 없지 않아 있지만 사람마다 이해의 정도가 다를 수 있고 다른 시각에서 생각될 수도 있어서 반복을 통하여 이해를 증진시키는 의미가 있다고 생각한다.

질문 1. 메디케어 어드밴티지 플랜들은 메디케어 서플리먼트 플랜들과 같은 것인가?
답변1. 아니다. 메디케어 어드밴티지플랜은 파트 C라고도 불리며 대부분 HMO와 PPO플랜이 있다. 따라서 이 플랜들은 CMS(Center for Medicare and Medicaid Services)와 계약하여 오리지날 메디케어(파트 A, B)가 포함하고 있는 모든 베니핏을 제공토록 허용하고 있으며 여기에 추가하여 파트 A, B가 커버하지 않는 메디컬 비용들을 부담하는 회사나 플랜들이 있다. 대부분의 어드밴티지 플랜들은 처방약 보험을 포함하고 있지만 꼭 그런것이 아니기 때문에 가입 및 변경시 주의가 요망된다. 오리지날 메디케어에서 커버하지 않는 부분은 대체로 처방약, 비전케어, 청각, 치과, 건강관리 프로그램 등 이다. 요즈음 보험회사들이 경쟁하면서 어드밴티지 플랜들이 보험료가 없는 플랜들을 경쟁적으로 제공하고 있다. 일반인들이 의아해 하는 것은 어떻게 돈을 받지 않고 플랜 베니핏을 제공할 수 있냐고 하는데 메디케어 플랜들은 정부의 메디케어로 부터 계약을 통해서 기금을 받아서 운용하기 때문에 보험료 없이 플랜을 제공할 수 있는 것이다. 그리고 베니핏 또한 정부의 메디케어에서 제공하는 베니핏 보다 적어서는 안된다.

질문 2. 가입자가 메디케어 어드밴티지 플랜을 등록하면 오리지날 메디케어(파트 A, B)를 잃게 되는가?
답변2. 아니다. 가입자가 메디케어 어드밴티지 플랜을 가입하여도 오리지날 메디케어는 취소되지 않는다. 단지 가입자가 일반회사 즉 플랜으로 하여금 정부를 대신하여 가입자의 베니핏을 관리할 수 있도록 허용하는 것이다. 따라서 오리지날 메디케어의 베니핏을 잃는 것이 아니고 파트 B에 대한 보험료도 계속 정부인 메디케어에 납부하여야 한다. 메디케어 어드밴티지든 서플리먼트든 오리지날 메디케어의 파트 A와 파트 B가 유효해야 가입이나 유지가 가능하고 중도에 어떤 이유로 오리지날 메디케어가 취소되면 당연히 이들도 취소될 수 있다. 따라서 오리지날 메디케어를 가지고 있을 때는 메디케어를 받은 곳은 어디나 갈 수 있지만 메디케어 어드밴티지를 가입하게 되면 가입한 회사의 네트워크 내에서 사용해야 한다.

질문 3. HMO플랜과 PPO플랜의 차이는 무엇인가?
답변 3. 메디케어 어드밴티지 플랜은 대체로 HMO와 PPO플랜을 제공한다. HMO플랜은 반드시 주치의라고 말하는 프라이머리 닥터(PCP: Primary Care Physician)를 정해야 한다. 어디가 아프든지 일단 PCP에게 가야하며 추가적인 치료나 검사가 필요하면 소견서를 받아야 전문의에게 가거나 의료시설에서 검사를 받을 수 있다. 그리고 응급상황시가 아니면 항상 인네트워크에서 사용해야 한다. 여기서 인네트워크라 함은 보험회사와 병원이나 닥터 오피스, 의료시설간 계약이 된 곳을 말한다. 그렇지 않으면 모든 의료서비스의 비용을 본인이 부담해야 한다. PPO플랜의 경우에는 인네트워크 안에서는 PCP 또는 전문의를 선택하는데 자유스럽고 아웃오브 네트워크도 갈 수 있으나 인네트워크보다는 본인 부담액이 높기 때문에 가급적 네트워크안에서 사용하는 것이 좋다.

질문 4. 의료서비스를 받기 전에 내가 갈 병원이나 의사 또는 의료시설이 인네트워크인지 아닌지 가입자가 확인해야 하나?
답변 4. 메디케어 어드밴티지 플랜은 항상 가입자가 의료서비스를 받기 전에 그 곳이 인네트워크인지 또는 아닌지 확인할 것을 권고하고 있다. 이것은 매우 중요한 사항이다. 왜냐하면 의료서비스를 제공하는 병원, 의사 또는 의료시설 등은 연중 언제든지 네트워크에서 이탈할 수 있다. 따라서 그 플랜의 인터넷 홈페이지에 방문하여 또는 보험카드 뒷면에 있는 멤버서비스에 전화로 확인할 수 있다.

질문 5. 가입자가 그들의 지리적 위치나 해당 병원의 브랜치 병원을 바탕으로 어떤 의사가 인네트워크라는 것을 추정할 수 있는가?
답변 5. 아니다. 항상 특정의 병원이나 의사, 의료시설에 대한 네트워크 상태를 체크해 보는 것이 가장 좋은 방법이다. 의사들은 특정한 의료시설에서 시술할 수 있는 허가를 가지고 있다고 할지라도 플랜과 계약이 되어 있지 않을 수도 있다. 그러니까 A라는 의사가 F라는 병원에서 수술을 할 수 있는 계약관계에 있다고 할 때 F라는 병원은 인네트워크라고 할지라도 A라는 의사가 인네트워크가 아닌 경우도 있기때문에 보험회사의 네트워크 스테이터스를 확인해 보는 것이 매우 중요하다.
문의 (703) 989-3031
임강호 메디케어 보험 전문인
문의 (703) 989-3031

<임강호 / 메디케어 보험 전문인>