보험이란 가입자들이 보험료를 냄으로써 미래에 발생 가능한 위험을 보험회사로 전가시키는 위험을 관리하는 방법의 한 종류라 할 수 있다. 그런데 보험회사는 그 위험을 수용함에 있어 가입자들로부터 거둬들인 보험료를 가지고 보험금이 청구 되었을 때와 운영비를 충당하고 회사의 이익을 창출한다.

모든 가입자들이 납입한 보험금이 전부 또는 일부라도 청구되어 납부된 보험료가 모두 사용되는 것은 아니다. 결국 납부한 보험료 중 가입자 대부분이 보험금의 모두를 청구하여 사용하지 않기 때문에 어느 한 가입자가 납부한 보험료 보다 많은 금액의 보험금을 청구해도 이를 감당할 수 있다. 따라서 가입자가 많아져야 보험사의 재정적 위험이 감소되고 결과적으로 보험료도 낮아지는 것이다. 국가의 재정이 지출되는 건강보험에서 미래의 청구 수요를 예측하는 것은 정부나 보험회사로서는 매우 중요한 것이다.

통상 “오바마 케어”라고 부르는 이법의 정식 명칭은 “환자보호 및 감당할 수 있는 치료에 관한 법(Patient Protection and Affordable Care Act)” 이다. 이 법의 핵심 내용 중의 하나는 “개인 건강보험 가입 희망자가 기존 질병으로 인해 보험가입이 거부되거나 추가 보험료가 요구되는 것을 금지” 하는 이른바 보험가입의 보장이다. 따라서 이 조항 하나 때문에 보험회사는 엄청난 비용이 증가되어 보험료를 올리거나 베니핏을 줄여야 하는 상황에 처하게 된다.

결과적으로 보험 가입자가 제한 될 수 있기 때문에 소득에 따라 연방빈곤선의 4배 소득 이내의 가입자에 한하여 정부에서 보조금을 지원하므로써 법 이름 그대로 저소득층까지 감당할 수 있게 하고 있다. 물론 이 가입을 보장하는 조항은 메디케어에서는 오바마케어 이전부터 이미 적용해 오고 있다. 이렇게 보험가입이 보장되면 가입 대상자들은 보험을 가입하지 않고 있다가 질병이 발생하면 그때 가입하려 할 것이다. 따라서 이를 방지하기 위해 법으로 가입기간을 정해 놓은 것이다. 그런데 메디케어와 오바바케어의 등록 및 변경 기간이 상이하고 용어도 유사하여 이를 구분하여 정리해 보고자 한다.

먼저 메디케어의 연례 변경 기간(AEP: Annual Election Period)이다. 매년 10월 15일 - 12월 7일까지 54일간인데 이 기간중 메디케어 파트 C, D를 변경할 수 있는 기간이다. 꼭 변경이나 갱신을 해야 하는가 하는 문의가 자주 있는데 가입자가 현재 플랜에 만족하면 변경할 필요가 없고 이를 위해 특별히 조치할 것도 없다. 혹자는 파트 A, B도 바꿔야 하는가 하는 질문을 하기도 하는데 이건 바뀌지 않는다.

메디케어 써플리먼트를 가지고 있는 경우 다른 종류의 메디케어 써플리먼트로 바꾸는 경우는 연중 언제든지 원에 의해 바꿀 수 있지만 메디케어 써플리먼트에서 메디케어 어드밴티지(파트 C)로 변경시나 반대로 메디케어 어드밴티지(파트 C)에서 메디케어 써플리먼트로 변경하는 경우에는 특별한 조건이 없는 한 이 기간을 이용해야 한다. 이 기간 중에 변경할 경우 변경된 보험의 시작일은 다음해 1월 1일 부터이다.

다음은 오바마 케어 공개 등록기간(OEP: Open Enrollment Period)이다. 존폐의 우여곡절 끝에 5년째를 맞이하고 있으며 현재 크게 바뀐 것은 의무 가입조항이 없어진 것 뿐이지 내년에도 계속된다. 즉 미가입시 벌금제도가 없어진 것이다. 그러다 보니 정부보조를 받지 못하는 연방빈곤선의 4배 이상의 소득자들은 보험료를 감당할 수 없어 가입을 포기하는 경우가 많아 가입자가 적어 짐에 따라 보험료는 더욱 상승하고 베니핏은 상대적으로 더욱 축소되어 가입자가 사용시 부담금과 분담금이 많아질 것이다.

등록 기간은 11월 1일~12월 15일 까지 45일간이며 이 보험의 시작일은 마찬가지 1월 1일 이다. 2019년에 등록되어 있는 가입자는 자동으로 갱신이 되지만 보험료, 베니핏, 가입자의 소득이나 가족사항등이 변경될 수 있으므로 확인 후 갱신하는 것이 좋다. 이 기간을 놓치면 건강보험 거래소를 통하지 않고 보험회사에 직접 등록하는 경우를 포함하여 특별한 경우를 제외하고 다음 해까지 가입이 불가능하다.
문의 (703) 989-3031

<임강호 메디케어 보험 전문인>