얼마 전 한 지인으로부터 연락을 받았다. 본인만 회사 건강보험을 가지고 있는 이 지인은 아내는 커버드 캘리포니아, 아이들은 메디칼을 통해 건강보험을 해결하고 있었다고 한다. 그런데 소셜 시큐리티 오피스로부터 수입이 높다며 아이들을 메디칼 수혜 대상에서 제외시키겠다는 통보를 받았다는 것이다. 즉 수입이 높아 아이들은 더 이상 메디칼 수혜 자격이 되지 않으며, 커버드 캘리포니아로 옮겨야 한다는 내용이었다.

그런데 문제는 소셜 시큐리티 오피스의 늑장 업무처리로 자녀들의 보험을 커버드 캘리포니아로 옮겨가지 못하고 있어 이를 해결할 수 있는 방안을 찾아 달라는 게 지인의 부탁이었다.

일반적으로 이런 케이스의 경우 소셜 시큐리티 오피스가 커버드 캘리포니아에 관련 내용을 통보해 주면 곧바로 처리될 수 있다. 그런데 간혹 업무가 제때 진행되지 않으면서 속을 태우게 만드는 것이다. 특히 보험을 옮겨야 하는 경우 60일내 해결하지 않으면 새로운 보험 가입이 어렵기 때문에 더욱 문제가 될 수 있다.

여기서 우리는 60일이란 시한을 주목할 필요가 있다.

‘오바마 케어’로도 불리는 어포더블 케어 액트(The Affordable Care Act)에서는 특별한 상황(qualifying life events)에 한 해 연중 본인이나 가족의 건강보험 가입을 허용하고 있는데, 이를 특별 등록 기간(SEP: Special Enrollment Period)라고 부른다. 그리고 이에 해당되는 경우에는 제한 없이 가입이 가능하다.

여기에는 다음과 같은 경우들이 해당된다. 우선 꼭 필요한 건강보험을 상실하게 됐을 경우(loss of essential health coverage)로 정부가 정한 최소 기준에 부합되지 않아 본인이나 부양가족의 건강보험을 잃게 되는 상황을 말한다. 다음은 가족관계에서의 변화(change of family structure)가 해당되는데, 여기에는 결혼, 이혼, 가족 구성원의 사망, 출생, 입양 등이 있을 수 있다.

또 정부기관의 실수(experience government error)인 경우에도 SEP의 혜택을 받게 된다. 즉 정부 기관 또는 직원의 실수로 보험 혜택이 없어지거나 변경되는 등의 문제가 발생했다면 당연히 이를 복구할 수 있는 기회를 얻게 되는 것이다.

이와 함께 정보 보조금 변경(change in subsidy eligibility)이 있거나, 새로운 커버리지 지역으로의 이주(move to a new coverage area) 시에도 SEP의 대상이 된다. 이밖에 시민권 취득, 자연재해, 수감생활을 마치고 출소할 경우에도 해당된다.

상세한 내용은 오바마 케어 사이트(www.obamacareusa.org)를 접속하면 얻을 수 있다.

이처럼 SEP에 해당될 수 있는 이유를 가진 경우라면 이슈가 발생한 시점에서 시작해 60일 내에 새로운 건강보험을 신청해 가질 수 있게 된다.

그러나 SEP에 해당되지 않는다면 일 년에 단 한 번의 지정된 기간에 신규 가입이나 기존 플랜의 변경을 할 수 있는 기회가 주어지는데 이를 오픈 엔롤먼트(open enrollment)라고 한다.

11월1일부터 이듬 해 1월31일까지 3개월간 주어지는 이 기간 중 보험 혜택을 받기 위해서는 한 가지 명심할 점이 있다. 바로 매달 15일까지 신청을 마쳐야 다음달 1일부터 혜택을 받을 수 있다는 것으로, 15일 이후에 신청을 하게 되면 결국 2개월을 기다려야 하는 셈이 된다.

예를 들어 내년 1월1일부터 혜택을 받기 위해서는 12월15일까지 신청을 마쳐야 하지만, 16일 이후에 하게 되면 2월1일부터 혜택을 받는 것이다.

신청은 본인이 온라인을 통해 직접 할 수 있지만 에이전트를 통해서도 가능하다. 특히 에이전트를 통할 경우 별도 비용 부담 없이 업무에 관한 전반적인 서비스를 받을 수 있어 편리하다.

다시 서두에 언급한 케이스로 돌아가면 수입의 변화에 따른 것인 만큼 Loss of essential health coverage에 해당되기 때문에 60일의 시간을 얻게 된다. 하지만 소셜 오피스의 업무 처리 지연으로 기간 내 처리가 지연돼 60일을 넘기게 된다면 결국 손님만 손해를 볼 수 있다.

때문에 이 경우 가장 좋은 방법은 발품을 팔아 해당 부서의 문을 직접 두드리는 것이다. 직접 담당자를 만나 관련 내용을 설명하고 커버드 캘리포니아에 관련 내용을 통보해 줄 것을 요구해 기간 내 보험을 옮길 수 있도록 해야 한다. 커버드 캘리포니아는 상급 기관인 소셜 시큐리티 오피스의 통보를 받지 않는 한 움직이지 않기 때문이다.

이제 시행 3년째를 맞고 있는 오바마케어는 보험사들로 하여금 매우 경직된 자세를 가지게 만들었다. 때문에 보험을 필요로 하는 일반인들은 보험사가 요구하는 것들을 정확히 지켜주는 것이 중요하다. 이를 이행하지 않을 경우 결국 손해는 우리들에게 돌아오기 때문이다.

(800)943-4555, www.chunha.com

<박기홍 천하보험 대표>