제영신 <시니어 전문 보험 우&제>
.
부시 정부가 2003년 메디케어 근대화 법안에 서명한 이후, 2006년 6월1일부터 그 첫 효력을 발휘하게 되어 지금까지 있는 제도 중 하나가 메디케어 파트 D (처방약 플랜)이다. 오리지널 메디케어는 처방약 보상범위가 없다. 그런데 많은 시니어들이 처방약으로 인해 경제적인 부담과 고통을 갖게 되자, 정부에서는 처방약 보상범위를 만들어서 사보험에서 운영하게 만들고, 정부는 이에 대한 관리 감독만을 갖는 형태로 해서 만든 것이 메디케어 파트 D다. 그
런데, 많은 경우 처방약 보험에 대한 이해의 부족으로 제대로 된 서비스를 받지 못하는 경우가 종종 있다.

처방약 보상범위는 4가지 단계로 나누어진다. 초기 디덕터블, 보상범위, 도넛홀 (coverage gap), 재난보상범위. 초기 디덕터블은 보험 보상이 시작되기 전에 본인이 지불해야 하는 금액이다. 올해는 310달러이다. 즉, 310달러까지는 본인이 약 정가를 주고 구매해야 한다. 2단계인 보상범위 단계는 보험이 대략 75%, 본인이 25%정도를 지불하게 된다. 그러나 이것도 정확히 75%/25%가
아니라, 약의 종류, 회사의 플랜에 따라서 약의 보상범위가 달라진다. 이 단계에서 보상범위 한계액은 약의 정가가 연간 2,830달러가 될 때까지다. 이 이상을 넘어가게 되면, 소위 도넛홀이라고 불리는 보상갭단계에 들어가게 된다. 이 단계에서는 100% 본인의 비용으로 약을 구매하도록 되어 있는 단계다. 본인이 그 해에 총 약값으로 지출한 금액이 4,550달러를 넘어가게 되면, 4단
계인 재난보상범위로 들어가게 된다. 이때는 최고 약값의 5%정도까지가 본인 부담액이 된다.

처방약은 의사가 처방하는 약으로 보험회사에 따라서 복제약 (선호복제약, 비선호 복제약), 선호브랜드약, 비선호 브랜드약, 전문약과 같이 4단계, 또는 5단계로 나눈다. 이 중에서 전문약은 약 정가가 700달러가 넘어가는 약으로 보험회사 마다 차이가 있지만, 대략 25%에서 33%정도를 보험 가입자가 부담하여야 한다. 브랜드약은 일반적으로 독점권이 적용되는 약이기 때문에, 고가로 판매되는 약이다. 따라서, 약값이 부담되는 사람들에게는 각 회사에서 제공하는 프로그램이나, 정부에서 제공하는 프로그램을 이용해서 약 부담을 낮출 것을 권한다.

여기까지는 많은 시니어 분들이 이해하는 사항이다. 그러나 가끔 의사에게 처방받은 약 중에서 보험에서 승인이 필요하거나 보상되지 않는 약이 있다면, 처방을 바꾸거나 또는 보험회사에 예외를 신청하거나 정당한 사유를 제출해야 한다. 보험회사는 가입자의 안전과 재정적인 손실을 막기 위해서 특정약의 사용을 제한하고 있다. 이런 경우에는 의사가 보험회사에 처방약 사용 승인서를 제출해야 한다. 보험회사는 승인 절차가 이루어지는 동안 1달치 정도의 약을 우선적으로 제공한다. 이 기간동안 환자는 보험회사로 부터 승인을 받아야 하는데, 이 때 의사들의 협조가 절대적으로 필요하다.

승인이 필요한 약은 3가지로 구분 지을 수 있다. QL(Quantity Limit: 수량제한), PA(Prior Authorization: 사전승인), ST(Step Theraphy: 단계별 적용)로 분류된다. QL은 첫번 구매시에 의사로 부터 특별한 승인을 받아야 하는 약은 아니지만, 1회 공급시 수량이 제한되는 약이다. 예를들어 한달에 30개만 공급되는 약이 있었는데 잃어버렸다면, 다시 이 약을 공급받기 위해서
는 환자는 보험회사에 사유서를 제출하고, 의사로 부터 새로운 처방전을 받아 구매해야 한다. PA는 사전승인이 필요한 약이다. 대체적으로 여러가지 약을 복합적으로 사용할 때 주의해야 하는 약이거나, FDA에서 경고가 올라와 있는 약들로 브랜드약이 대부분이다.

실제로, J라는 당뇨약이 있었는데, 다른 약과 같이 사용해서 환자가 사망한 케이스가 있었다. 이 약이 직접적인 사인으로 증명되지 않았지만, 이에 따른 경고가 올라온 약이다. 따라서 이런 약을 사용시에는 보험회사에서 환자의 안전을 위해서 의사에게 처방사유를 요구하는 것이 일반적인 절차다. 마지막으로 ST는 단계별로 적용되는 약이다. 보험회사에서는 보험비용을 조절하기 위해 브랜드 약보다는 가급적 복제약을 사용할 것을 권장한다. 보험회사는 의사에게 브랜드 약을 처방하기 전에 복제약을 먼저 시도해볼 것을 권한다. 만약 복제약이 부작용이 있을 경우에 브랜드 약을 처방하게 되는데, 이것을 스텝쎄라피라고 한다.

마지막으로, 파트 D는 저소득층에 대해서 각 주정부 및 연방정부에서 보조프로그램들을 운영한다. 예를 들어 뉴욕은 EPIC, 뉴저지의 PAAD/SeniorGold, 펜실베니아의 PACE/PACENet, 연방정부의 ExtraHelp와 같은 프로그램들이다. 각 주별로 소득과 자산기준을 갖고 있으며, 이에따라 지원받는 범위도 다르다. 처방약 지원 프로그램에 대한 상세한 내역 및 신청절차는 각 주정부
웹사이트에 자세하게 나와있다. 약 플랜에 대해서 개략적으로 설명을 하였지만, 늘 강조하는 것이 있다면, 건강을 유지해서 가급적 약을 먹지 않도록 하는 일이다. 설령 약을 복용하더라도 운동과 식이요법으로 체질개선을 해서, 약에 의존하지 않도록 하는 노력이 건강하게 오래 사는 방법일 것이다.

오늘도 99세까지 팔팔하게 살다가 2~3일 앓고 사망하자고, 시니어의 로망인 “구구팔팔이삼사”를 외치며 건강하게 살려고 노력하는 어르신들께 아낌없는 격려의 박수를 보낸다. 문의:201-647-6198